Dermatología Pediatrica

Autores: Salvio Serrano Ortega, Cristina Serrano Falcón, Maria Antonia Fernández Pugnaire.

Centro: Unidad de Melanomas. Servicio de Dermatología Médico Quirúrgica. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada.

1.- Introducción.

Los melanomas cutáneos (MC) son tumores malignos de los melanocitos de la piel que tienen una elevada incidencia y mortalidad y una historia natural conocida que incluye el crecimiento local del tumor, la aparición de metástasis por vía linfática y/o hemática y que, excepcionalmente, puede producirse regresión parcial o total de la enfermedad tanto en el tumor primitivo como en sus metástasis. Los MC en la edad pediátrica son poco frecuentes y en más de la mitad de los casos se desarrollan sobre un nevus preexistentes (Conti EMS, 2001). El constante aumento que se registra en los MC en los adultos es menor en la edad pediátrica.

2.- Definición.

Melanomas que aparecen en la edad pediátrica. Los límites de la edad pediátrica varía según los países. En artículo primero de laConvención de los Derechos del Niño señala que "niño es toda persona entre los 0 y los 18 años. La Academia Americana de Pediatría dice que la atención pediátrica no acaba hasta los 21 años. Nosotros, sin entrar en polémica, los clasificamos en dos grandes grupos, los MC en edad prepuberal y MC en edad postpuberal.

Los MC de la edad prepuberal los dividimos a su vez en tres grupos:

            - MC congénito (cuando está presente en el momento del nacimiento).

            - MC infantil o del lactante (cuando aparece a lo largo del primer año de vida).

            - MC del niño (cuando aparece después del primer año de vida y antes de la pubertad).

Los MC postpuberales aparecen después de la pubertad hasta el final de la edad pediátrica.

De acuerdo con la clasificación de la ICCC (Internacional Classification of Childhood Cancer) se incluyen en el criterio 32(d).

La supervivencia a los cinco años está en relación con el estadío evolutivo de la enfermedad: Es del 100% para los melanomas in situ, del 77,2% cuando hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales y del 57,3% para la enfermedad generalizada (Strouse JJ,2005).

3.- Epidemiología.

El MC representa entre el 1% y 3% de todos los cánceres cutáneos y el 0.3% - 0.4% de todos los casos de melanoma (NIH. 1988)

En individuos de raza blanca menores de 15 años la incidencia oscila entre el 0,7 en el Reino Unido y 8 casos por millón/año en el registro de Queensland (Australia) (Whiteman D, 1995). En un estudio realizado con datos del registro de cáncer pediátrico de Australia para conocer la incidencia de melanoma en menores de 15 años, se encontró una tasa anual de 0.34 por 100.000 para el periodo 1977-1989, con mayor incidencia en Queensland (0.97 por 100.000). La mayor incidencia se encontró entre los 13 y 14 años con ligero predominio en niñas y la localización preferente fue el tronco (McWhirter WR, 1995). En otro estudio realizado con datos del Northern Region Young Person's Malignant Disease Registry, del Reino Unido (Pearce MS, 2003) se encontró una incidencia en menores de 15 años del 0,7 por millón y año y del 9,7 por millón para el grupo de edad comprendido entre 15 y 24 años.

La incidencia en adolescentes es más alta y está aumentando desde 1950 a un ritmo anual de 10 casos por millón (Cotterill SJ, 2000). En el periodo 1988-1997 de un total de 723 casos registrados en menores de 20 años, el 79% ocurre en adolescentes (Vriesa E, 2006).

4.- Etiología

El melanoma en pacientes en edad pediátrica puede producirse intraútero por transmisión placentaria, desarrollarse sobre un nevus congénito o adquirido, aparecer de novo a partir de los melanocitos normales de la piel, o bien asociado con otras enfermedades cutáneas.

4.1.- Transmisión placentaria. Aparece en el contexto de una enfermedad generalizada en la madre ya que es posible la transferencia de células tumorales al feto a través de la placenta. El que estas células sean o no viables dependerá de la respuesta del feto frente al tumor y por tanto de su madurez inmunológica. Desde la primera descripción de transmisión transplacentaria de melanoma de la madre al feto, en 1930, se han descrito sólo dos casos más (Richardson SK, 2002). Por el contrario, que sepamos, aún no se ha descrito la transmisión del feto a la madre.

Aunque raro, al menos teóricamente, puede apreciarse un melanoma en el momento del nacimiento, desarrollado intraútero a partir de un nevus congénito sin que la madre tenga melanoma.

4.1.2.- MC desarrollado sobre un nevus congénito.

Definimos el nevus congénito como el tumor formado por una proliferación benigna de melanocitos clínicamente aparente en el momento de nacer o unas semanas después (Zaal LH, 2004).

No existe consenso respecto a la clasificación de los nevus congénitos. La más aceptada, y que nosotros seguimos, es la propuesta por Kopf que los divide según su tamaño, independientemente de la edad del paciente y su talla, en "nevus congénitos pequeños" cuando miden menos de 1,5 centímetros, "medianos" cuando su diámetro mayor está entre 1,5 y 19,9 centímetros y "gigantes" cuando miden más de 20 centímetros. (Kopf AW, 1979).

Aproximadamente entre el 1 y 3 % de los recién nacidos tienen algún nevus congénito, apreciándose un aumento numérico de nevus a medida que la edad aumenta hasta 20-40 al final de la pubertad (Walton R, 1971). En estudio reciente realizado en los recién nacidos en nuestro hospital encontramos una incidencia de 1,39 % de un total de 1000 neonatos a término revisados por nosotros en la Unidad de Neonatología de Hospital Universitario San Cecilio de Granada (Palau MC, 2006).

Los melanomas desarrollados sobre nevus congénitos tienen una incidencia muy variable de acuerdo con los estudios realizados. A lo largo de la vida el riesgo de degeneración oscila, de acuerdo con los datos de la conferencia de consenso, entre un 5 y 20 % (Consensus Conference, 1984). En los artículos mencionados en la revisión de Zaal (Zaal,LH, 2004) que consideran como NCG aquellos que tienen un diámetro mayor de 20 cm, se recogen 115 casos de melanoma desarrollados sobre los 1119 casos de NCG, lo que representa un 10,28%.

5.- Clínica.

Se pueden presentar varias posibilidades.

5.1. Recién nacido con melanoma. El melanoma puede deberse a una transmisión por via placentaria de la madre al feto o a una degeneración intraútero de un nevus. Ambas situaciones son rarísimas.

5.1.1.- Melanoma congénito adquirido por vía placentaria.

Es condición indispensable que la madre tenga un melanoma en estadio avanzado. Las células tumorales pasarían a la circulación materna y de ahí, invadirían las vellosidades coriónicas de la placenta y, a través del cordón umbilical, por la vena umbilical, llegarían al hígado, lugar más frecuente de las metástasis, aunque también pueden, por el ducto venoso, llegar a los pulmones e incluso generalizarse la enfermedad.

El pronóstico es muy malo y depende de la respuesta del feto al tumor. Cuanto más precoz sea la transmisión peor será el pronóstico ya que la inmadurez del sistema inmune es mayor. Aunque lo habitual será la diseminación de la enfermedad y la muerte en los primeros meses de la vida, se describió un caso en 1963 con regresión espontánea.

5.1.2.- Melanoma congénito por degeneración de nevus.

Ante un recién nacido con melanoma y ausencia de enfermedad en la madre, hay que pensar en esta rara posibilidad. Se han descrito muy pocos casos. Baader describió un melanoma en un recién nacido de tres dias desarrollado sobre un nevus congénito gigante que respondió bien a la extirpación quirúrgica con una supervivencia libre de enfermedad a los tres años (Baader W, 1992). Otro caso similar se describió por Benoit-Durafour, en 1999, sin evidencias a los cinco años de realizar extirpación con tres centímetros de margen (Benoit-Durafour F, 1999).

5.2.- Melanoma en infancia y adolescencia.

Aproximadamente la mitad de los niños con melanoma se asocian con un nevus preexistente. De ellos, en el 30% hay nevus congénito gigante y en el 20% restante otros nevi congénitos de menor tamaño o adquiridos. Cuando ocurre degeneración de un nevus congénito gigante, en el 70% de los casos, se produce antes de la pubertad. (Phung,M, 2005). En un estudio de Kaplan publicado en 1974, en el 60 % de los casos la degeneración ocurrió en la niñez, en el 10 % en la adolescencia y el 30 % en adultos. Es importante resaltar que cuando degenera un nevus congénito gigante, en el 80 % de los casos ocurre en las áreas paravertebrales, situación a tener en cuenta cuando se programa tratamiento quirúrgico (Kaplan EN, 1974).

En general estos melanomas tienen mal pronóstico y la aparición de metástasis es la regla, aunque puede conseguirse buena evolución si el tratamiento se realiza precozmente, situación poco frecuente en los MC desarrollados sobre el componente profundo del nevus (Phung M, 2005). Al contrario de lo que sucede en los adultos en los que cada vez diagnosticamos tumores más superficiales, en los niños el espesor suele ser muy alto (Pappo AS, 1998) posiblemente porque se tarda mucho en establecer el diagnóstico por la rareza de la enfermedad y por la elevada incidencia de las formas nodulares (Mehregan AH, 1993). El retraso en establecer el diagnóstico siempre es un signo de mal pronóstico (Melnick MK, 1986). Además la concordancia entre distintos patólogos es pobre con frecuentes confusiones entre melanoma y nevus de Spitz y otras formas de nevus. (Wechsler J, 2002).

En el 7% de los melanomas desarrollados sobre un nevus previo no aparecieron signos de alarma y, cuando aparecen, los más frecuentes son el aumento de tamaño del tumor previo (55%), sangrado (35%), cambios en la coloración (23%), picor (15%), aparición de adenopatías (7%), masa subcutánea (6%), dolor (4%) y metástasis a distancia (2%). (Boddie AW,1978; Ruiz-Maldonado R, 1997).

5.2.1.- Factores de riesgo para melanoma en la infancia y adolescencia.

Los principales factores de riesgo que tienen los niños para desarrollar un MC son la historia familiar de melanoma, xeroderma pigmentosum y la inmunosupresión, además de la presencia de nevus congénitos, nevus adquiridos (nevus comunes múltiples y nevus clínicamente atípicos o displásicos(Pappo AS, 2003).

5.2.1.1.- Nevus Congénitos.

De acuerdo con la Conferencia de Consenso se definen los nevus congénitos como aquellos que están presentes en el momento del nacimiento, aunque pueden aparecer en los meses siguientes. Se estima una frecuencia de 1 por cada 20000 recién nacidos. Para considerar un nevus como congénito, independientemente de los antecedentes, muchas veces difícilies de conocer con certeza, en la histología se tienen que ver células névicas en los dos tercios inferiores de la dermis que ocasionalmente se extiende a la hipodermis y están asociadas con los anejos, nervios y/o vasos y se disponen entre las bandas de colágeno, bien aisladas, en fila o de ambas formas. Este sería el "patrón histológico clásico" de los nevus congénitos, pero hay algunos, especialmente los de pequeño tamaño, que presentan una histología similar a los nevus adquiridos (Kanzler MH,2001). El riesgo de que se desarrolle un MC sobre un nevus congénito es directamente proporcional a su tamaño (Ruiz-Maldonado R, 1999), aunque hay que tener en cuenta su aspecto histológico, ya que parece ser que el riesgo de transformación reside más en las células pluripotentes de la dermis (Jerdan MS,1985). De acuerdo con Kaplan, pueden aparecer melanomas que se desarrollan a partir del componente juntural del nevus o bien de las células localizadas en profundidad de la dermis e incluso de las más profundas dando lugar a un nevus azul maligno (Kaplan EN,1974)

Los nevus congénitos se han clasificado atendiendo a criterios diferentes (Zaal LH, 2004). Nosotros seguimos la propuesta por Kopf en 1979 (Kopf, 1979)

El riesgo de malignización es muy variable de acuerdo con las distintas series, estableciéndose entre un 0,8 y 5. En los nevus pequeños, si sólo se tienen en cuenta que es congénito por los antecedentes que refiere el paciente, el riesgo es 21, pero si se establece por las características histológicas oscila entre 3 y 10 (Rhodes AR,1982). En los "medianos" el riesgo debe ser mayor, pero no hay estudios fiables. Algo parecido ocurre con los nevus congénitos gigantes (NCG). El riesgo de transformación a lo largo de la vida se ha establecido entre un 5 y 20% (Conferencia de Consenso, 1984).

En los pacientes con nevus congénitos es posible la asociación con melanosis neurocutánea. Definimos la melanosis neurocutánea como la asociación de múltiples nevus congénitos con una melanocitosis leptomeníngea, benigna o maligna (Liza A,2005). Los factores de riesgo para desarrollar una melanosis neurocutánea son que el NCG afecte al eje posterior y que existan más de 20 nevus satélites o tres o más nevus congénitos pequeños o medianos. La única forma de demostrar la afectación leptomeningea es mediante una resonancia magnética nuclear (RMN) que puede ser normal en el 87,6% de los casos, asintomática en el 4,8% y sintomática en el 7,5 (Liza A,2005) Aproximadamente dos tercios de estos pacientes desarrollan melanoma en las leptomeninges de muy mal pronóstico (Phung M, 2005)

5.2.1.2- Nevus adquiridos. Incluimos los nevus comunes y los nevus clínicamente atípicos o displásicos.

Los nevus comunes aparecen después de los 6-12 meses de edad, aumentan en número y tamaño durante la infancia y la pubertad y hasta la tercera-cuarta década de la vida con tendencia a desaparecer con la edad. Casi nunca sobrepasan los 5 mm de diámetro mayor. Su número está relacionado con factores ambientales (exposición solar), genéticos (fototipos bajos y antecedentes familiares) e inmunosupresión. Hoy se admite más su carácter de marcador que de precursor de melanoma. En los pacientes con más de 50 nevus comunes el riesgo de MC es de 12,1 independientemente de su aspecto, color y tamaño (Kanzler MH,2001). En un estudio realizado por nosotros (Rodenas JM,1997) el número de nevus es un factor de riesgo para melanoma, especialmente para melanoma de extensión superficial.

Los nevus clínicamente atípicos (Nevus displásicos) inicialmente descritos en pacientes con antecedentes familiares de melanoma pueden presentarse de forma esporádica en ausencia de antecedentes familiares ni personales de melanoma. Se diferencian de los anteriores por una serie de criterios cínicos e histológicos: Aparecen alrededor de la pubertad en lugar de en la niñez, continúan activos a lo largo de la vida pudiendo aumentar o disminuir su atipicidad en adultos incluso después de los cuarenta años. Los criterios histológicos incluyen alteraciones de su arquitectura con asimetría, fibroplasia subepidérmica e hiperplasia melanocítica lentiginosa, atipias citológicas de intensidad variable con infiltrado linfocitario.Igual que en los nevus comunes se consideran más marcadores de riesgo que de precursores de melanoma.

El riesgo de desarrollar melanoma se ha valorado de formas muy distintas. Unos consideran sólo el aspecto clínico y otros exigen estudio anatomopatológico. La presencia de un solo nevus displásico se asocia con un riesgo de 3, mientras que aquellos individuos que tienen cuatro o más nevus atípicos (Bataille V, 1996) el riesgo es mayor En un estudio reciente la presencia de nevus clínicamente atípicos, confirmados mediante estudio histológico, no se consideran factor de riesgo independiente en el estudio multivariante (Shors AR, 2006). Lo que sí está claro es que la extirpación profiláctica de estos nevus no disminuye el riesgo de melanoma (Kanzler H,2001)

5. 2.1.4.- Xerodema pigmentoso.

Genodermatosis autosómica recesiva que se caracteriza por un defecto en la reparación del ADN, gran sensibilidad al sol, fotofobia, aparición precoz de pecas y "daño actínico" con desarrollo de carcinomas espino y basocelulares precoces y frecuentes y un riesgo relativo de desarrollar melanoma de 2,000 antes de los 20 años (Kraemer, 1978). Estos tumores, cuando aparecen, suelen localizarse en zonas expuestas, preferentemente de cabeza y cuello.

5.2.1.4.- Antecedentes familiares de melanoma.

En un metaanálisis reciente (Gandini S, 2005) se establece un riesgo de 1,74 cuando existen antecedentes de melanoma en un familiar de primer grado, que puede ser mayor si se encuentran alteraciones genéticas, especialmente mutaciones en los genes CDKN2A, p16, p16(INK4) y p16 (INK4A) que se expresan en los exones 1α,2 y 3 del 9p21 y que, cuando están presentes, aumentan el riesgo de melanoma entre 35 y 70 veces (Pho L,2006).

Las características fenotípicas del paciente, especialmente el fototipo, unido a la acción de factores externos, sobre todo a la exposición solar son determinantes del riesgo. El trabajo de Holman y Armstrong demuestra la importancia de la exposición solar durante los primeros años de la vida. Observaron que los emigrantes ingleses que llegaron a Australia antes de los diez años de edad tenían un riesgo de desarrollar melanoma similar a los hijos de emigrantes nacidos en Australia, pero los que llegaron con 15 ó más años de edad tenían un riesgo de melanoma la cuarta parte menor que los hijos de emigrantes nacidos en Australia (Holman CD, 1984).

5.2.1.5.- Inmunosupresión.

El riesgo de desarrollar melanoma en niños inmunodeprimidos es de 3 a 6 (Phung M, 2005). Este riesgo afecta tanto a niños con defectos inmunológicos genéticos, cáncer, trasplantados, etc o que se hayan sometido a tratamiento con quimioterapia, como a niños con SIDA.

6.- Diagnóstico.

En general el diagnóstico es difícil. En un estudio realizado por Conti y cols el 40% de los tumores inicialmente diagnosticados de melanoma correspondían a nevus y otros diagnosticados como nevus de Spitz en realidad eran melanomas (Conti EM, 2001).

En la revisión realizada, así como en los casos vividos por nosotros, vemos que los melanomas en la infancia son de mayor espesor que en los adultos. Esto pudiera deberse fundamentalmente a:

            - Porque se tarda mucho en establecer el diagnóstico, posiblemente por la rareza del cuadro (Ceballos PI, 1995).

            - Porque el diagnóstico anatomopatológico puede plantear problemas de diagnóstico diferencial, especialmente con el nevus de Spitz, nevus traumatizados, nevus displásicos, nevus de Sutton y algunos nevus congénitos (Wechsler J, 2002).

            - Por la alta incidencia de melanomas nodulares (Schmid-Wendtner MH, 2002).

            - Porque muchos MC se desarrollan a sobre el componente profundo de un nevus congénito gigante y cuando aparecen los cambios en superficie ya es demasiado tarde.

El diagnóstico precoz de los melanomas se basa fundamentalmente en la recogida ordenada de signos y síntomas que se manifiestan inicialmente por un cambio (7%), aparición de una masa subcutánea (6%), dolor (4%) y metástasis a distancia (2%).

La dermoscopia es una técnica no invasiva de gran utilidad en el diagnóstico de los tumores pigmentados (Serrano Ortega S, 2006). Con dermoscopia el nevus congénito puede presentar patrones globular, multicomponente, reticulado y en ocasiones, cuando están muy pigmentados, se observan áreas de hiperpigmentación que ocupan la casi totalidad de la superficie del tumor. Los bordes son difusos y aunque generalmente regulares, en bastantes ocasiones se presentan desflecados dando una imagen más o menos irregular. Es común la presencia de múltiples puntos negros distribuidos homogéneamente por toda su superficie. Cuando tienen pelos con frecuencia se rodean de áreas de despigmentación peripilar y cuando la superficie es verrugosa y queratósica es frecuente observar orificios tipo comedón y pseudoquistes de milium así como la presencia de fisuras y criptas (parámetros propios de la queratosis seborreica). En las áreas que se corresponden con la porción névica más profunda, se pueden observar tonalidades azuladas. En un trabajo reciente (Braun P, 2001)se encuentra un patrón globular en el 73% de los casos, patrón reticular con algunos glóbulos(17%) y en un 8% signos de regresión. La mayoría (96%) presentaron bordes policíclicos cortados a pico y el 88 % tenían pelo más oscuro que el de la piel vecina. Hay que tener en cuenta que si un nevus congénito tiene un patrón reticular o globular, el patrón histológico será de "nevus adquirido", pero si el patrón histológico es de "nevus congénito" no se verán esas estructuras ya que el nevus es mucho más profundo y si se producen cambios en este componente profundo no podremos detectarlos precozmente con la dermoscopia. Por eso, ante un nevus congénito es siempre conveniente realizar biopsia punch para conocer el tipo histolóogico, ya que la dermoscopia nos será útil para seguir aquellos que tienen un patrón histológico de nevus adquirido. En los demás, con la dermoscopia no podemos diagnosticar precozmente los posibles cambios que se produzcan en la parte profunda.

Clasificación por estadios. El melanoma cutáneo es una enfermedad evolutiva que incluye el crecimiento local, la aparición de metástasis y, en ocasiones, la regresión parcial o total de la enfermedad.

La clasificación por estadios de los melanomas en edad pediátrica no difiere de la que hacemos en los adultos de acuerdo con la propuesta de la American Joint Comité on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma (Balch CM,2001).

7.- Diagnóstico Diferencial

En general el diagnóstico es difícil y aproximadamente en la mitad de los casos se confunden con los nevus (Spatz A,1996). El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con otros tumores pigmentados no melánicos, rarísimos en la edad pediátrica y, sobre todo con los tumores melanocitarios benignos.

La dermoscopia hay que realizarla siempre,, como técnica de rutina, en los tumores pigmentados. La aparición de retículo pigmentado atípico, estrías irregulares en los bordes del tumor, pigmentación irregular, velo blanco azulado, signos de regresión, vascularización anárquica, y el patrón multicomponente orientan hacia el diagnóstico de melanoma.

En todo caso hay que establecer el diagnóstico diferencial con el nevus de Spitz, el nevus fusocelular de Reed y los nevus de Clark. La dermoscopia nos permite aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico:

En los Nevus de Spitz y de Reed, el "Patrón en estallido de estrellas" (starburst patten) se observa en el 50% de los casos y en su mayoría corresponden histológicamente al nevus de Reed. Se aprecian múltiples estrías regulares en tamaño y forma por toda la periferia del tumor y en el centro una intensa pigmentación que varía del gris-azulado a negro.

El "Patrón globular" se encuentra en la cuarta parte y se caracteriza por múltiples globos marrones distribuidos en la periferia del tumor con pigmentación marrón discreta en el centro (nevus de Spitz) o bien un patrón formado por múltiples globos marrones distribuidos simétricamente que forman un patrón en empedrado (nevus fusocelular).

La presencia de un "Patrón reticulado", formado por un retículo pigmentado prominente y una pigmentación oscura en el centro con o sin estrías en la periferia puede observarse en algunos nevus de Spitz. Pero el "Patrón atípico", caracterizado por una pigmentación irregular, difusa, de color gris azulada con presencia de retículo pigmentado irregular, globos y puntos negros distribuidos asimétricamente y estrías en la periferia irregulares, nos obliga a realizar una extirpación biopsia.

En los Nevus de Clark se han descrito 3 patrones dermsocópicos. En el "patrón reticular", el más frecuente, la mayor parte del tumor está ocupada por un retículo pigmentado más o menos prominente de malla fina y regular que acaba suavemente con la piel de alrededor. El "patrón globular" se caracteriza por múltiples puntos/globos de tamaño variable y de color marrón distribuidos por toda la superficie tumoral que puede o no combinarse con un patrón reticular. El "patrón homogéneo", menos frecuente, se caracteriza por una pigmentación difusa de color marrón más o menos oscuro. En los nevus de Clark la pigmentación puede distribuirse de varias formas: Uniforme en toda la superficie del nevus; hipopigmentación central y alrededor un patrón globular/reticular; hiperpigmentación central de color negro rodeada de un patrón reticular de malla fina que acaba suavemente con la piel de alrededor; áreas de hipo/hiperpigmentación distribuidas de forma más o menos regular por toda la superficie del nevus; hiperpigmentación/hipopigmentación excéntrica y asimétrica que nos obliga a pensar en un melanoma y a realizar extirpación biopsia.

Ante la duda está indicada la extirpación-biopsia. El nevus de Spitz está constituido por nidos de células fusiformes y epitelioides que maduran en profundidad. Pueden apreciarse células multinucleadas y figuras de mitosis con frecuentes apoptosis de los queratinocitos (cuerpos de Kamino) En el nevus fusocelular pigmentado se aprecia una proliferación simétrica y bien circunscrita de células fusiformes agrupadas en tecas epidérmicas que pueden llegar hasta dermis papilar sin sobrepasarla. Los nevus de Clark se caracterizan por una displasia melanocitaria intraepidérmica, infiltrado linfocitario en dermis papilar, fibrosis en la dermis papilar (fibroplasia), neoformación vascular y componente intradérmico. De todas formas hay que admitir cierto margen de error ya que, en algunos casos, expertos dermatopatólogos no son capaces de diferenciar el nevus de Spitz con un melanoma (Crotty KA, 2002).

8.- Tratamiento.

En general el tratamiento de los melanomas en edad pediátrica sigue la misma orientación que en los adultos.

8.1.- La biopsia del tumor nos confirma el diagnóstico y nos proporciona los tres criterios de histopronóstico (espesor, nivel de invasión y presencia o ausencia de ulceración) necesarios para clasificar adecuadamente el tumor. Debe incluir, siempre que sea posible, todo el tumor, con un margen en superficie variable desde uno a cinco milímetros y en profundidad debe incluir todo el tejido celular subcutáneo. El defecto resultante se cerrará por aproximación de bordes, nunca con otras técnicas reparadoras que puedan modificar el drenaje linfático de la zona. Cuando el tumor es más grande y no permite el cierre directo por aproximación de bordes se hará una biopsia punch en la zona donde se crea que el tumor es más grueso.

8.2.- La escisión de la cicatriz de biopsia debe hacerse en un segundo tiempo quirúrgico para adecuar los márgenes a las características del tumor:

En los melanomas con espesor menor de 1 mm el margen en superficie es de un centímetro y en profundidad hasta la fascia muscular que se respeta. En los tumores con espesor mayor de 1 mm el margen en superficie será de 2 cm en todas direcciones y en profundidad hasta la fascia muscular que se respeta. Márgenes superiores a 2 cm no han demostrado mejores resultados en cuento a supervivencia (Heaton KM, 1998).

8.3.- Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). El empleo sistemático de la BSGC en pacientes en edad pediátrica creemos que está limitado por la escasez de publicaciones, ya que no disponemos de series amplias que nos permitan conocer su rentabilidad pronóstica, como sucede en los adultos. Nosotros desde la descripción de la técnica (Morton DL,1992) la hacemos de forma habitual tanto en adultos como en niños. Nos proporciona información sobre el estado de los ganglios linfáticos regionales y nos permite seleccionar a los pacientes para linfadenectomía y terapia adyuvante con una técnica poco invasiva y de escasísimas complicaciones.

Seguimos la misma técnica que en los adultos: Inyección intradérmica alrededor de la cicatriz del radiocoloide (Azufre coloidal marcado con Tc99 ) y luego, con una sonda de mano (Navigator GPS) localizamos el ganglio, lo aislamos mediante cuidadosa disección ayudados por la sonda (cirugía radioguiada) y lo enviamos al laboratorio de anatomía patológica donde se procesa la pieza y tiñe con hematoxilina-eosina y técnicas de inmunohistoquímica (HMB45, Melan A, S100) para determinar si hay invasión metastásica.

Indicaciones de la BSGC: Nosotros aplicamos los mismo criterios de selección que para adultos: Melanomas localizados de 1 ó más milímetros (Estadios clínicos IIA y IIB y en pacientes en estadio IIC con buen estado general) y en estadio clínico IA si hay regresión histológica del tumor, invasión de vasos sanguíneos o linfáticos y satelitosis microscópica o cuando se ha hecho una biopsia incompleta con afectación del margen profundo que no nos permite conocer el espesor (Tx).

Si bien en los adultos la BSGC es un marcador de pronóstico independiente, en los niños la situación no está tan clara, ya que en los niños se encuentra un porcentaje muy elevado de ganglios centinelas positivos, mayor que en los adultos, pero la progresión de la enfermedad, con aparición de nuevas metástasis, es mucho menor. En adultos el porcentaje de ganglios centinelas positivos oscila entre el 12 y 36% mientras que en los niños entre el 25 y 50%.(Roaten J-B, 2005).

Nosotros creemos que debe realizarse la BSGC en niños y adolescentes por que:

- Es una técnica quirúrgica fácil de realizar por equipos con experiencia.

- Tiene una morbilidad asociada a la intervención mínima.

- Nos proporciona información del estado de los ganglios para seleccionar pacientes para la disección ganglionar y la terapia adyuvante con interferon que, en general, es viable (Shah NC,2006).

A pesar de todo, la BSGC negativa no garantiza en todos los casos un buen pronóstico (Butter A, 2005) ya que es posible que estos melanomas den metástasis por via hemática.

8.4.- La terapia adyuvante se realiza después de una cirugía adecuada y nunca puede sustituirla. Se emplea Interferón α2b que en los adultos prolonga la supervivencia libre de enfermedad en un 37% con una toxicidad alrededor del 50%. En edad pediátrica no hay series importantes que valoren la supervivencia, aunque sí la toxicidad. En un estudio prospectivo (Navid F, 2005), fue preciso reducir la dosis por toxicidad en el 26% de los casos en el periodo de inducción y en el 20% en el de mantenimiento. En otro estudio (Shah NC,2006) fue necesario reducir la dosis en el 40% en la fase de inducción y en el 50% en la de mantenimiento. Evidentemente es preciso disponer de más datos para aconsejar este tratamiento.

El tratamiento de la enfermedad generalizada se realiza de acuerdo con protocolos experimentales que incluyen quimioterapia asociada o no a inmunoterapia o al empleo de distintas "vacunas" con resultados aún pobres y sin valorar.

9.- Conclusiones.

Los melanomas en pacientes en edad pediátrica representan un problema serio que hay que manejar de acuerdo con unos principios generales:

            - Los melanomas presentes al nacer, desarrollados intraútero, tienen una mala evolución ligada a la madurez del sistema inmunológico.

            - Los nevus congénitos gigantes representan un riesgo importante de melanoma que decrece, aunque no desaparece, con el paso de los años. Generalmente se desarrollan a partir del componente profundo del nevus lo que resta importancia a la vigilancia periódica. Su pronóstico suele ser malo.

            - Los melanomas de los adolescentes tienen mejor pronóstico que los anteriores y está ligado a los mismos factores pronósticos que en los adultos.

            - El tratamiento quirúrgico del tumor primitivo está perfectamente reglado y se realiza con los mismos criterios que en los adultos.

            - La utilidad de la biopsia selectiva del ganglio centinela está limitada por las características de las series analizadas. De todas formas creemos que nos proporciona una buena información para clasificar adecuadamente la enfermedad.

10.- Bibliografía.

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