Dermatología Pediatrica

Adjunto al Servicio de Dermatología de Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera"

Profesora de Clínica Dermatológica II Postgrado Dermatología, Universidad de Carabobo. Valencia- Venezuela.

            La palabra prurigo define un proceso patológico cuya lesión elemental es la pápula y el síntoma principal es el prurito. El espectro clínico abarca un rango que va desde las pápulas (prurigo papular), nódulos (prurigo nodular) entre otros tipos de prurigo podemos mencionar al actínico, el atópico o de Besnier, el de Sutton y el pigmentoso.

La urticaria papular o prurigo por insecto es causada como su nombre lo indica por la picadura de algún insecto. No esta relacionada por factores dietéticos. La naturaleza alérgica de la condición fue demostrada por Mellanby en 1946, pero no fue hasta 1954 cuando los cambios histológicos producidos por picaduras de insecto a nivel experimental demostraron que eran idénticos a los de la urticaria papular.

Etiología y Patogénesis

            Afecta principalmente a niños de 1 a 7 años, siendo una de las causas más frecuentes en la dermatología pediátrica, afecta igual a ambos sexos y a cualquier etnia. Numerosos insectos causan prurigo, siendo los mas frecuentes el Cemex lectularius (chinche) produciendo la Cimiasis; la pulga (Pulex irritans) que ocasiona la puliciasis y las picaduras por mosquitos (Culicidae).

            Los  alergenos presentes en la saliva del insecto inducen una sensibilización del paciente con formación de anticuerpos específicos. El tipo e intensidad de la reacción originada por la picadura dependerá de si el paciente ha estado ya expuesto al insecto y de la capacidad del huésped de responder al estimulo antigénico.

Las lesiones tempranas de prurigo por insecto se deben a una respuesta de hipersensibilidad tipo I causada por la liberación de IgE. Posteriormente interviene un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV dependiente de linfocitos T que produce las lesiones tardías.

Manifestaciones Clínicas

            El prurigo por insecto afecta cualquier área corporal, se presentan vesículas en la fase inicial posteriormente aparecen pequeñas pápulas eritematosas, las lesiones son muy pruriginosas por los que se observan costras hemáticas por rascado. Se observan lesiones en diferentes estadios y evolucionan por brotes.

Diagnósticos Diferenciales

            La escabiosis, la acropustulosis de la infancia, la varicela y la dermatitis atópica son las patologías que con más frecuencia pueden confundirse el prurigo por insectos.

Tratamiento

            Las medidas generales son de gran importancia, la explicación a los padres acerca del padecimiento, su predisposición atópica, la cronicidad y evolución por brotes.

Se recomienda además el uso de pijamas largos, mosquiteros, insecticidas cuando no están los niños. Tópicamente se utilizan lociones antipruriginosas y esteroides tópicos. 

Por vía oral se utilizan antihistamínicos no sedantes. En algunas ocasiones se utiliza Tiamina por vía oral, la cual se ha recomendado empíricamente por mucho tiempo "tal vez sea un repelente natural que se excreta por la piel", dosis 200mg a 600mg por día, lo más importante es evitar la infección secundaría.

Fue originalmente descrito por Hyde en 1909, es una dermatosis crónica caracterizada por nódulos muy pruriginosos que aparecen principalmente en las superficies extensoras de extremidades inferiores.

En muchos pacientes la causa de la lesión inicial no es clara, pudiendo desarrollarse luego de una picadura por insecto ó de otras formas de inflamación localizada. La lesión por si misma es muy pruriginosa, lo cual es el resultado de un círculo vicioso establecido por el rascado, trauma mecánico e infección, etc. 
 

Diversas investigaciones señalan que existe un número elevado nervios dérmicos y células de Merkel en estas lesiones, sugiriendo que este cuantitativo aumento puede estar directamente involucrado en la etiología. En otros estudios se hace referencia a la presencia de micobacterias en las lesiones, el rol de estas como agente etiológico o colonizador secundario no esta claro. Se ha reportado que la terapia antituberculosa produce una aclaración parcial o completa de las lesiones.

El prurigo nodular puede ocasionalmente ser el resultado del prurito que acompaña a algunas enfermedades sistémicas como los procesos obstructivos biliares, anemia, enfermedad renal crónica, policitemia vera, diabetes mellitus, parasitosis, erupciones por droga y en los niños el más común el Linfoma de Hodgkins.

Manifestaciones Clínicas

Las lesiones del prurigo nodular presentan un diámetro aproximado de 0,5cm a 3cm, la superficie de las lesiones puede ser queratósica ó deprimida en el centro. La lesión inicial es eritematosa y puede semejar a la urticaria, sin embargo todas las lesiones tienden a pigmentarse con el tiempo. El número de lesiones varía desde 2 a 200 de las cuales algunas mejoran espontáneamente.

Diagnósticos Diferenciales

            Raramente hay duda diagnóstica en la urticaria papular, sin embarga existen dermatosis infecciosas que pueden causar erupciones similares a las causadas por picaduras por insectos.

Tratamiento

            El tratamiento es sintomático dirigido a eliminar o evitar las picaduras por insectos y eliminar el prurito. Los antihistamínicos son de gran importancia, se recomiendan antes de dormir (en las noches), se utilizan emolientes, capsaicina tópica, radiaciones UV y sistemicamente Talidomida, la cual esta contraindicada cuando hay riesgo de embarazo y de producir neuropatía periférica.

            Fue descrito  por Sutton en 1956. Se conoce como una erupción liquenoide de los codos en niños, pitiriasis de codos y rodillas. Esta entidad clínica es una dermatosis eccematosa papular pruriginosa, la cual esta limitada a codos, pudiendo extenderse a nudillos, manos y tórax. Se asocia a una historia personal de atópia  o familiar, así como a niveles elevados de IgE sérica. Se ha descrito en niños de 3 a 13 años, siendo la lesión inicial una pápula eritematosa de 1-2mm de diámetro.

Diagnósticos Diferenciales

Eccema papular, queratosis pilaris en la cual las lesiones están más localizadas en dorso de brazos, erupción lumínica polimorfa, síndrome de Gianotti-Crosti el cual se asocia a infección viral.

Tratamiento

Se observa buena respuesta con esteroides tópicos y se usan antihistamínicos por vía oral.

Es una dermatosis rara, ocurre en Japón. Fue descrito por primera vez por Nagashima en 1971, se describe el trauma físico o fricción de la ropa como gatillo.

Características Clínicas

Se ha detectado que puede ocurrir en adolescentes, se caracteriza por pápulas eritematosas pigmentadas que confluyen formando un patrón reticulado, las lesiones se presentan en verano y más frecuentes en mujeres jóvenes. El rash es de distribución simétrica en tronco, área cervical, región lumbosacra, abdomen y cara.

Tratamiento

Se recomienda el uso de esteroides tópicos y sistémicos, se ha usado antihistamínico y tetraciclina con pobres resultados. La dapsona es de gran utilidad.

Es una variante poco común en la infancia, se puede observar en adolescentes.

Las lesiones se distribuyen en la superficie extensora de las extremidades, la región palmo plantar siempre es respetada. Las lesiones se caracterizan por pápulas eritematosas con superficie escoriada, pueden observarse costras hemáticas, con lesiones hiper o hipopigmentadas residuales y nódulos indurados. El prurito es severo e induce el rascado compulsivo  observándose con frecuencia lesiones hipopigmentadas. En estadios iniciales el prurigo muestra cambios eccematosos que afectan el folículo piloso.

Tratamiento

Uso de emolientes, esteroides tópicos y antihistamínicos orales.

Es una erupción papular o nodular frecuente, persistente, pruriginosa y escoriada de la piel expuesta al sol y en menor medida de la no expuesta. Es frecuente en verano y en ocasiones no desaparece con el invierno, por lo general aparece en la niñez y a veces remite en la pubertad. Parece ser una variante persistente y algunas veces coexístente de la erupción de lumínica polimorfica (ELPM) aunque sus características clínicas son diferentes.

El término prurigo activo fue introducido por primera vez por López González  en 1961 para describir una fotodermatosis ideopatica en americanos.

Etiología y Patogénesis

La exposición de radiación UV seria el inductor del prurigo actínico (PA) ya que el trastorno es más intenso en primavera y en verano y las respuestas cutáneas anormales a la radiación están presentes en dos tercios de los pacientes, más a menudo con radiación UVA que con UVB.

El PA podría ser una forma de ELPM exagerada, de evolución lenta y por lo tanto ser una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. Esto se sustenta que más pacientes con PA de los esperados presenta familiares cercanos con ELPM, el antigeno linfocitario humano (HLA) DR4, presentan el 30% de los sujetos normales, se encuentra en el 80-90% de los pacientes con PA y el subtipo DRB1 0407  de DR4 presentan en el 6% de los sujetos normales y frecuentan en indios estadounidenses se encuentra alrededor del 60% de aquellos con PA.

Estas características pueden ser el componente genético responsable de convertir la ELPM en PA lo cuál sugiere una relación entre las dos afecciones

Manifestaciones Clínicas

El PA es más común en el sexo femenino y suele comenzar a los 10años tiende a mejorar y desaparecer en la adolescencia, aunque en ocasiones puede persistir en la vida adulta. La erupción por PA esta presente durante todo el año aunque por lo general empeora en el verano, y en raros casos se produce en invierno. Así mismo las exacerbaciones de las lesiones tienden a producirse durante el clima soleado, en lugar de hacerlo después de episodios de exponerse al sol, aunque los brotes tipo ELPM son posibles. En los casos típicos las lesiones son pápulas, nódulos pruriginosos, excoriaciones asociadas con eccematización liquenificación o formación de costras, también se describe queilitis sobre todo en el labio inferior. El PA puede asociarse a una tendencia a la eccematización.

Diagnóstico Diferenciales

En la mayoría de los casos de PA puede distinguirse de la ELPM sin embargo en algunas ocasiones esta no puede realizarse, la dermatitis atópica fotoagrabada en ocasiones puede causar dificultad en el diagnostico, en importante señalar que la liquenificación es común en la dermatitis atópica no así en el PA.

Debe excluirse el lupus, mediante la evaluación de factores antinucleares circulantes y los títulos de anticuerpo anti-SSA y anti-SSB circulante, así como la porfiria cutánea.

Tratamiento

Los episodios agudos del PA pueden ser manejados utilizando esteroides tópicos de alta potencia y antihistamínicos sedantes si fuese necesario, uso de protectores solares adecuados y de agentes fotoprotectores sistémicos como la cloroquina y los beta carotenos. La talidomida un agente inmunosupresor a bajas dosis (50 a 200mg en la noche) es muy eficaz en pocas semanas en la mayoría de los pacientes, aunque sus efectos adversos inmediatos pueden incluir somnolencia, cefalea, estreñimiento y aumento del peso. Para evitar la neuropatía periférica, es esencial el control cuidadoso de la conducción nerviosa.

____________________________________________________________

Bibliografía

1.      Salazar, A. Prurigo actínico en la niñez. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 193-200.

2.      Cazarí J, Román, D. Robles, M. Magaña. Talidomida en niños con prurigo solar refractario. Actas Dermatol 2002; 2(1-2):11-15.

3.      Magaña, M. Prurigo solar. Bol Med Hosp Infant Mex 58 (6); 409-419

4.      Tamayo SL, Bettencourt M; Harper J. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo. Textbook of pediatric dermatology. Vol 1, 2000: 4.7:279-283.

5.      Ferguson J. The Idiopathic Photodermatoses.Textbook of Pediatric Dermatology. Vol 1, 2000:15.1:898-900

6.      Beirana A. Prurigo por Insectos. PAC Dermatologia. Sociedad Mexicana de Dermatologia: Dermatologia Pediátrica. Ed..1era, Nº 5:29-30. 2000