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Dres.
Héctor
Cáceres Ríos
Rosalía
Ballona Ch.
Editores
de la Revista
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Presente
Distinguidos
Dres.:
En
anexo a la presente, los abajo firmantes autores del trabajo titulado: "Leishmaniasis Cutánea en la Infancia",.
Así mismo, dejamos constancia que el mencionado
trabajo es original nuestro y que no ha sido publicado en otra revista ni
tampoco se encuentra en proceso de evaluación para otra publicación.
Todos los autores hemos participado activamente en la
elaboración del mismo, aprobando la presentación ante Ustedes para su posible
publicación.
Atentamente.,
Dr. Francisco González
Dra. Olga Zerpa
TÍTULO DE PÁGINA
Leishmaniasis Cutánea en la Infancia
TÍTULO BREVE
Leishmaniasis Cutánea
en la Infancia
AUTORES:
Francisco González
Profesor
asistente. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Caracas.
Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
Olga Zerpa
Dermatólogo. , Catedra Dermatologia , Escuela J M Vargas. Instituto
Biomedicina, Caracas , Venezuela.
.
Correspondencia del autor:
Francisco
González
Apto
Postal 61319 Chacao Tlf. ( 04127136422).
e-mail:
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Resumen:
La
leishmaniasis es una enfermedad, granulomatosa crónica, infecciosa, endémica,
causada por varias especies de un protozoario
flagelado del género Leishmania. Es
transmitida de reservorios vertebrados al hombre o de hombre a hombre por picadura de insectos de la familia Phlebotomidae . Las manifestaciones clínicas e histológicas están dadas en forma de espectro por la respuesta
inmunológica del huésped ante el parásito invasor, siendo en un extremo del espectro la forma difusa y el otro
extremo la forma localizada.
Todos los grupos
etarios están afectados siendo el numero de casos en menores de 12 años de alrededor del 10% del
total. No hay muchos trabajos reportados de las formas infantiles de
leishmaniasis cutánea y es por este motivo que realizamos esta revisión.
Summary
Leishmaniasis is a endemic ,chronic, infectious granulomatous disease,
caused by several species of the flagellated protozoan Leishmania. It is
transmitted from vertebrate reservoirs to
man or between people via insect bites the Phlebotomidae family. The clinic
and histological manifestations cover a spectrum depending
on the immunological response from the host to the invader parasite, with one
extreme the diffuse form and the other the localized form of the disease.. All of the study groups are
affected, with the number of cases in children below
12 years old accounting for about 10% of the total. There
are not many studies of infantile cutaneous
leishmaniasis, which is the reason that we are
performing this review
Introducción
La
leishmaniasis es una enfermedad granulomatosa crónica, infecciosa, endémica, causada
por varias especies de un protozoario
flagelado del género Leishmania. Es
transmitida de reservorios vertebrados al hombre o de hombre a hombre por picadura de insectos de la familia Phlebotomidae 1. Las
manifestaciones clínicas e histológicas están dadas en forma de espectro por la respuesta
inmunológica del huésped ante el parásito invasor, siendo un extremo del espectro la forma difusa y el otro
extremo la forma localizada.2
1º)
Historia :
La
leishmaniasis ha sido causa de una alta
morbi-mortalidad desde hace miles de
años, habiéndose encontrado representaciones de lesiones cutáneas y
deformidades de la cara en vasijas de culturas ancestrales, como la
cultura pre - Inca de Perú y Ecuador 400 a 900 D.C.
La primera
descripción de la enfermedad en la literatura inglesa fue reportada por Russell
en 1775; en 1764 Cosme Bueno relaciona un vector volador con
la transmisión de ¨Uta¨ ( Leishmania braziliensis peruviana ).
El agente causal
de la leishmaniasis fue mencionado por primera vez
en 1903 por Willian Leishman3 quien observó unos microorganismos en
el bazo de un soldado Irlandés y consideró que eran tripanosomas rotos, ese
mismo año Charles Donovan repite el hallazgo de Leishman en frotis del bazo de autopsia de tres pacientes
Hindúes; también en 1903, Ross propone el género Leishmania para estos
organismos y James Wright da la primera
descripción detallada del protozoario causante de leishmaniasis cutánea y logra
la coloración adecuada.4 En
1904 Meisnil destaca la semejanza entre
los parásitos presentes en ulceras
cutáneas y los observados en bazo de pacientes. En 1908 Charles Nicolle propone separar el género en
tres especies: L. wright (botón de
oriente), L. donovani (kala-azar), y L. infantum (esplenomegalia infantil).
En Suramérica
el primer caso de Leishmaniasis fue descrito en 1909 por Linderberg
,Carini y Paranhos quienes demuestran en
forma independiente amastigotes de
Leishmania en pacientes brasileños con lesiones cutáneas. En 1911 Vianna
propone el nombre de Leishmania
braziliensis para los agentes causales de lesiones cutáneas en Minas Gerais
Brasil.
En Venezuela el
primer caso fue diagnosticado en el Estado Trujillo por Eudoro Gonzalez y Juan
Iturbe en 1917 5. En 1948, Convit y
Lapenta describen el primer caso de Leishmaniasis difusa en Venezuela 6; en 1974 Convit y
Pinardi describen el espectro clínico e inmunológico de la leishmaniasis
tegumentaria 2.
3º) Epidemiología
:
La leishmaniasis
se presenta en diferentes patrones epidemiológicos que se caracterizan por
aparición esporádica de casos, brotes
epidémicos que desaparecen por varios años y en otros por un carácter endémico
que según el número de casos nuevos puede ser catalogarse de alta o baja
endemia.
La leishmaniasis es endémica en 88 países, 22 países
del nuevo mundo y 66 países del viejo mundo; no encontrándose casos en el
Sudeste de Asia. Se estima que la población de riesgo es de 350 millones de
personas. La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes
y la incidencia es de más de 2 millones de
casos nuevos por año, de los cuales 1.5 millones corresponden a leishmaniasis cutánea y 500 mil a la leishmaniasis visceral. 7,8
El 90% de los
casos cutáneos ocurren en Afganistan,
Argelia, Irán, Arabia Saudita, Siria, Brasil y Perú. En América 90% de los casos muco cutáneos ocurren en Bolivia, Brasil y Perú. La mayor
incidencia de leishmaniasis visceral se
presenta en Bangla Desh, Brasil, India y Sudan. En América
del Sur el único país que no reporta casos
de leishmaniasis es Chile.8
En Venezuela se
reportaron 2655 casos durante el año
2001, pero debemos de tomar en cuenta el subregistro de la enfermedad que en
Venezuela se supone que es de 5/1.9
La enfermedad presenta una incidencia mayor en el sexo masculino, como
consecuencia, posiblemente, del mayor riesgo a la exposición del vector por
parte del hombre.
Todos los grupos
etarios están afectados siendo el numero de casos en menores de 12 años de alrededor del 10% del
total. No hay muchos trabajos epidemiológicos reportados de las formas
infantiles de leishmaniasis cutánea, algunos reportes en el Nuevo Mundo
registran en Venezuela10 el 13,3 %, del 19 % en menores de 6 años en un reporte en
un área endémica del Occidente Venezolano11, y del 35 % en Brasil11, mientras que en Viejo Mundo algunos trabajos
reportan en Arabia Saudita 12 hasta un 66 % en menores de 10 años.
En Venezuela el 99
% de los casos pediátricos corresponden a la forma Cutánea Localizada
Agente Etiológico:
La
Leishmaniasis es
producida por parásitos protozoarios flagelados, pertenecientes a la familia
Trypanosomatidae, género Leishmania
que son parásitos intracelulares obligados de las células del sistema
fagocítico monocitario, con una forma flagelada o promastigote, que se
multiplica en el tubo digestivo del insecto vector y en medios de cultivo, y
una forma no flagelada o amastigote que se multiplica en los tejidos de los
hospederos vertebrados.1
La forma
promastigote, flagelada, alargada, extracelular se desarrolla en el tracto
digestivo del vector invertebrado. Sus
medidas varían considerablemente dependiendo de la etapa en que se encuentre
durante la división. Estos valores se
encuentran entre 10-20 x 1,5-3 μm (largo x ancho)
con el flagelo
mucho más largo que el cuerpo. La forma de amastigote, redondeada u ovalada se
desarrolla en el fagolisosoma de los macrófagos y prolifera a pesar de la presencia de
enzimas lisosomales del hospedador vertebrado. Sus medidas se encuentran entre 2,5x1,5 y
6,8x4,5 μm dependiendo del tipo de
célula parasitada.1
Reservorio:
La Leishmaniasis pueden ser zoonóticas en la cual el reservorio son animales salvajes o domésticos y antroponóticas, donde el hombre es el huésped reservorio, tal como ocurre con la leishmaniasis visceral por L. donovani y leishmaniasis cutánea
causada por L. tropica, en el viejo
mundo.
Los reservorios son en su mayoría
roedores silvestres, rabipelados,
pereza, marsupiales, zorros, y en el
caso de leishmanisis visceral animales
domésticos como perros. 1
Vector :
Los vectores de la leishmaniasis son Dípteros
de la
Familia Psychodidae, corresponden al genero Phlebotomus en el Viejo Mundo y al Genero Lutzomyia en el Nuevo Mundo.
Los flebótomos realizan su ciclo vital completo
durante todo el año en áreas tropicales. Su hábitat varía desde la selva húmeda
hasta regiones muy áridas, y entre el nivel del mar y los 3.200 mts. La mayor
parte de las especies del Nuevo Mundo viven más en selvas que zonas arenosas.
Tiene actividad crepuscular y hasta pasada la media noche, siempre y cuando la
temperatura sea mayor a los 18ºC
y no haya viento. 13
Modo de
Transmisión:
Se realiza por la
picadura del mosquito infectado, el periodo
de incubación varía de pocos días
hasta varias semanas, aunque generalmente las lesiones se manifiestan al mes
del contacto con el vector.
Áreas de riesgo:
Siempre se ha
dicho que la enfermedad se circunscribe a zonas rurales, boscosas y selváticas
pero en varios países esta completamente identificadas áreas urbanas y peri
urbanas; en las temporadas lluviosas y
calurosas son mas abundantes la infecciones y es la población que accede a los
lugares endémicos, mucha veces por motivos laborales y en otros casos por
recreación, la mas susceptible de infectarse.
Ciclo Vital
El vector parasitado
inocula con su saliva los promastigotes presentes en la probóscide. El
parásito entra en la circulación sanguínea del vertebrado, es fagocitado por
los macrófagos y transformado a la forma
de amastigote; el parásito reside en el
fagolisosoma del macrófago y puede
proliferar en oposición a los mecanismo
naturales de eliminación del parásito, que dependen de la liberación de hidrolasas lisosomales y
de la activación de la cascada de
metabolitos derivados del nitrógeno. Cuando las hembras hematófagas de
los mosquitos pican a un huésped infectado, succionan de la sangre y la
linfa los amastigotes los cuales se
transforman en el intestino del vector en promastigotes , cerrando así el ciclo
vital.14
La multiplicación de la leishmania es de forma
asexual, por bipartición longitudinal de los promastigotes. Los amastigotes se
dividen por bipartición o por división múltiple.
El género Leishmania pertenece a la Familia Trypanosomatidae tabla
1
La clasificación basada en la taxonomia considera 2 subgéneros: Leishmania y Vianna
tabla 2
4º) Formas Clínicas:
Al igual que suceDe con otras enfermedades
granulomatosas infecciosas, cada individuo presenta una respuesta con
características propias frente a una infección por Leishmania y las manifestaciones clínicas dependen mas de la
respuesta inmunológica del paciente que del parásito; esto explica el
polimorfismo de las lesiones tanto desde el punto de vista clínico como
anatomopatológico.
Tomando en cuenta lo anterior podemos clasificar la Leishmaniasis
cutánea ( LC ) en 2 polos un polo
benigno, localizado (LCL) y un polo maligno ó difuso (LCD), con
una forma intermedia (LCI) en la que se encuentran las formas cutáneas crónicas
(LCC) y la forma Cutáneo Mucosa (LCM)
Leishmaniasis cutánea Localizada (LCL)
Representa entre el 90% al 99 % de todos los casos de
LC en Venezuela y en las Américas. 15
Clínicamente se observan una o pocas lesiones
localizadas en cualquier parte de la superficie corporal a predominio de áreas
expuestas, siendo la presentación típica las siguiente : posterior a la picadura de un flebótomo infectado, se presenta una pápula eritemato infiltrada que crece en
el transcurso de pocas semanas formado placa que posteriormente se ulcera fig
1; la ulcera es de bordes infiltrados fig 2 , eritemato
violáceos , el fondo es granuloso con presencia de secreción serohemática y
puede infectarse secundariamente por
bacterias patógenas que provocan la producción de secreción purulenta, costras
y material necrótico fig 3, en este caso las ulceras son dolorosas y
de no recibir tratamiento tienden a la cronicidad.
Pápulas satélites inflamatorias y cordones linfáticos
fig 4pueden observarse rodeando la ulcera así como también pueden estar presentes
adenopatías satélites en las zonas de drenaje linfático regional fig 5..
En algunos casos estas adenopatías siguen un trayecto recordando la
esporotricosis por lo que esta forma es conocida como leishmaniasis
esporotricoide fig 6
Las formas clínicas de LCL, son múltiples y variadas
; además de la forma ulcerada descrita anteriormente, puede presentarse a) forma nodular, b) nódulo ulcerada, c) pioverrugoide, que engloba las formas
verrugosas, costrosas que recuerdan a la
cromomicosis o tuberculosis cutánea, d) furunculoide, e) placas
atróficas,f) queloidiana, g) simulando
cuerno cutáneo, h)
psoriasiforme, i ) placas tumorales, simulando carcinomas cutáneos, micetomas, j) entre otras; esta diversidad de
formas clínicas nos llevan a pensar en esta entidad como diagnóstico
diferencial de múltiples enfermedades, en aquellos pacientes que habitan en
áreas endémicas.15,16
En niños es frecuente la localización en cara y áreas
expuestas de extremidades y si bien las lesiones son únicas no es infrecuente
observar varias lesiones en un mismo paciente.
Diagnóstico diferencial: debemos de realizar
diagnóstico diferencial con muchas dermatosis, por lo que se considera a la Leishmaniasis como
una gran simuladora, entre las más frecuentes:
Micóticas: Paracoccidiomicosis,
Esporotricosis
Bacterianas :
Micobacteriosis , Lepra , Lupus vulgaris , Tuberculosis
verrucosa Piodermas , Impétigo, Ectima, Furunculosis
, Prúrigo
Virales : Orf
Inflamatorias : Sarcoidosis, granuloma por cuerpo
extraño, Queloide
Neoplásicas : Carcinoma Basocelular, Carcinoma
Espinocelular, Queratoacantoma
Histopatologia :
El epitelio varía de acuerdo al tipo de lesión,
habitualmente la epidermis es atrófica o está ausente (úlceras), y con
frecuencia se observa un epitelio con hiperplasia pseudo carcinomatosa; la
dermis está ocupada por un granuloma macrofágico con diferenciación epiteliode,
con una cantidad variable de células plasmáticas y linfocitos que rodean o
invaden el granuloma. Los parásitos deben ser buscados intracelularmente e
intramacrofagicamente.17
En el frotis por aposición hay pocos parásitos y la
intradermo reacción de leishmanina ó test de Montenegro y la prueba de proliferación linfocitaria, ïn
vitro¨ presenta una reacción fuertemente positiva. La Inmunofluorescencia
directa es fuertemente positiva
La respuesta de la inmunidad celular (IC) es del tipo
th1 con una relación CD4/CD8 > 1, con presencia de Interleucina 2 (IL2) e
Interferón Gamma.18
La respuesta al tratamiento es favorable y muchos
pacientes curan espontáneamente sobre todo cuando se controla la infección
secundaria.
Como agentes
causales más frecuentes tenemos distintas
especies de los subgéneros Viannna (L. braziliensis) y Leishmania (L. mexicana).
Leishmaniasis
Cutánea Difusa (LCD)
Corresponde al polo maligno o difuso y es la variante anérgica de la enfermedad,
debida a la diseminación hematógena del parásito. Se presenta el 0,1% del total de los casos en Venezuela, y el 0,25 %
en los niños.19
Las primeras manifestaciones
de esta forma de leishmaniasis son
pápulas, placas o nódulos eritematosos o color de la piel generalmente están en áreas localizadas, asimétricas, afectando una sola extremidad,
cuando son simétricas son limitadas predominantemente a extremidades
superiores o inferiores; la ulceración es rara , si sufren traumatismo se
pueden ulcerar e infectarse
secundariamente con bacterias patógenas.
En
etapas tardías, después de un período sin cambios importantes, las lesiones
tienden a diseminarse comprometiendo grandes extensiones de superficie
corporal. El compromiso mucoso en este tipo de leishmaniasis es transitorio no
produciendo grados severos de inflamación.
El diagnostico diferencial
se realiza sobre todo con lepra lepromatosa, xantomatosis, neurofibromatosis y
linfomas cutáneos
Histopatología:
La epidermis es atrófica, con rectificación del
limite dermo epidérmico; la dermis está ocupada por un infiltrado macrofágico
denso, muy vacuolado, con escasa cantidad
de células plasmáticas y linfocitos entre las células vacuoladas. Se
observan numerosos amastigotes, la mayoría dentro de los macrófagos vacuolados.17,
En el frotis por aposición hay abundantes parásitos y
la intradermo reacción de leishmanina ó test de Montenegro y la prueba de proliferación linfocitaria, ïn
vitro¨ son negativas ó transitoriamente levemente positiva, al inicio de la
enfermedad. La
Inmunofluorescencia directa es negativa.19
La respuesta de la inmunidad celular (IC) es del tipo
th2 con una relación CD4/CD8 <1, con una ausencia total de producción de IL2
e INF- por parte de los linfocitos específicos para el antígeno.20,21 Este
tipo de respuesta Th2 probablemente es la responsable de que estos pacientes
sean incapaces de controlar la infección, lo cual conduce a la diseminación del
parásito por toda la superficie cutánea
El agente causal más frecuente en el Nuevo Mundo es
por L mexicana amazonensis 19,22,
aunque se han reportado casos por L brasiliensis
Leishmaniasis
Cutânea Intermédia (LCI)
c.1) Leishmaniasis
Mucocutanea (LMC)
Corresponde al polo intermedio de la enfermedad. Se
presenta entre el 1 al 3% de los casos
en Venezuela , otros reportes señalan que del 5 al 7 % de los pacientes
con Leishmaniasis cutánea desarrollan la forma mucosa; ,en Brasil reportan el 1,6%
de los niños menores de 15 años con la forma mucocutanea 11. La
mayoria de los casos reportados
pertenecen al Nuevo Mundo.
En algunos
casos hay presentación simultanea de lesiones en piel y mucosas,
aproximadamente un tercio de los pacientes no tiene historia previa de lesiones
cutáneas; 15% de los pacientes presentan lesiones cutáneas 2 años antes de las
manifestaciones mucocutáneas y el 90 %
antes de 10 años.24
La
diseminación se puede realizar por vía cutánea, hematógena ó linfática.
Existen
diversos factores de relacionados con la presentación de la LMC, entre otros: sexo
masculino, múltiples lesiones primarias o lesiones muy grandes, persistencia de
las lesiones cutáneas por tiempo
prolongado, mayor de 1 año, y tratamiento inadecuado.
Las lesiones
comienzan a nivel del septum nasal, con eritema, inflamación, posteriormente
infiltración y perforación del tabique nasal; debido a la destrucción de la
parte distal del cartílago de la nariz da origen al aspecto característico de
la ¨nariz de tapir ¨; la invasión puede comprometer además de la nariz, el
paladar blando y duro, faringe, laringe, parte superior de la traquea y
bronquios; con frecuencia esta afectado el labio superior con infiltración e
induración del mismo. Las estructuras óseas permanecen indemnes.25
La
malnutrición y la neumonía son las causas que llevan al paciente a la muerte.
El agente
causal mas reportado es del subgénero Viannna
( L. braziliensis)
El diagnostico
diferencial se realiza sobre todo con Paracoccidiodomicosis, Esporotricosis,
Histoplasmosis, granuloma letal de la línea media, tuberculosis, goma
sifilítico y rinoescleroma entre otros menos frecuente.
Histopatologia:
Los cambios
inflamatorios son similares a las formas localizadas, siendo menos intensa la
diferenciación epiteliode y más frecuente los cambios epidérmicos, con
proliferación epitelial, hiper y paraqueratosis, saliencias cuneiformes y en
dedo de guante. El número de parásitos también es variable, pueden encontrarse
en escaso numero o no encontrase.17, 26
En el frotis
por aposición hay escasos parásitos y la intradermo reacción de leishmanina ó
test de Montenegro y la prueba de
proliferación linfocitaria, ïn vitro¨ son fuertemente positivas. La Inmunofluorescencia
directa es positiva.
La respuesta inmunitaria celular, se muestra
como un híbrido con componentes de ambos tipos de respuesta: Th1 y Th2, con una
relación CD4/CD8 > 1, con la característica ausencia de células de
langerhans.18 Recaídas posterior a tratamiento con antimoniales son
comunes19.
5º) Diagnóstico:
1º) Antecedente
epidemiológicos
2º) Clínica
3º) El diagnostico
definitivo de Leishmaniais se fundamenta en la demostración del parásito en
material obtenido de lesiones sospechosas, para lo cual se
utilizan diferentes métodos.
Métodos
directos:
-Tinción con
Giemsa: Frotis por aposición
Frotis por
escarificado
Histopatologia
Cultivo
Inoculación en
animales de experimentación.
Métodos
Indirectos
PCR
Fluorescencia
directa con anticuerpos monoclonales
Inmunoperoxidasa
Hibridación en
nitrocelulosa
Técnicas de
Inmunodiagnóstico
Intradermoreacción
de Montenegro.
Métodos
directos de Demostración de parasito.
Tinción del parásito: consiste en la visualización del parásito de muestras
obtenidas de pacientes bien sea de material de biopsia en frotis por aposición
o por escarificado de la misma, estas muestras se colorean con Giemsa y los
amastigotes de Leishmania son observados en el interior de los
macrófagos o fuera de estos.
El parásito
también puede observarse en cortes histológicos, encontrándose más fácilmente
en las formas difusas.
La
sensibilidad de estos métodos ha sido reportada entre 32,7 a 90,4 para frotis por
aposición y/o escarificado, 27
El estudio
histopatológico presenta una sensibilidad limitada para observar Leishmania debido a los cambios que
sufre la misma durante el proceso de fijación de las muestras con formol, sin
embargo la característica formación de un granuloma ante una lesión sospecha
orientan altamente el diagnostico.
Cultivo: Se realiza cuando se requiera aislar el parasito para, clasificación taxonómica,sensibilidad
a medicamentos, estudios epidemiológicos y para diagnostico. La muestra
obtenida por biopsia o aspirado es incluida en ágar sangre de conejo al
15%(NNN), Los promastigotes de Leishmania crecen al cabo de varios días .La
sensibilidad de este método hasido reportada entre 52, 4 a 70%.
Inoculación en hámster - Inoculación en animales de experimentación: Se
reserva para cuando otros métodos no dan resultados positivos, los animales son
sacrificados en dos meses y las muestras obtenidas se someten a las
técnicas de reconocimiento del parásito.
Métodos indirectos
PCR
Se basa en la
complementariedad de las dos hebras de ADN, la técnica consiste en
desnaturalizar por calor o renaturalizar al disminuir la temperatura y
sintetizar cadenas hijas en presencia de cadenas molde gracias a la acción de
las polimerasas, enzimas termoestables que soportan altas temperaturas sin
perder su acción. El ADN del parasito se puede detectar mediante la
amplificación de un fragmento de la secuencia utilizando iniciadores de la
reacción de polimerización de la segunda cadena. Estos iniciadores son
elaborados en laboratorio partiendo de secuencias conocidas y se unen a la hebra molde en caso de ser
complementarios del parásito utilizando iniciadores.
La sensibilidad de esta
técnica ha sido reportada hasta un 98% ya que puede ser positiva ante la
presencia de escaso número de parásitos 28
Técnicas Serológicas:
La Inmunofluorescencia Indirecta y Elisa, son 2 técnicas muy utilizadas, que nos
miden el nivel de anticuerpos en sangre contra el parásito, con una buena
sensibilidad y especificidad
Hibridación con
Anticuerpos Monoclonales:
Los anticuerpos
son inmunoglobulinas capaces de reconocer los determinantes antigénicos de una
molécula específica y constituyen una herramienta importante para la
identificación de aislados y especies. Esta técnica consiste en la utilización
de anticuerpos específicos dirigidos contra antígenos de la membrana del
parásito. El uso de anticuerpos monoclonales ha permitido el reconocimiento de las
especies de Leishmania tanto en el Nuevo como en el Viejo Mundo. Esta metodología tuvo gran importancia en la
taxonomía de las leishmanias hace relativamente pocos años, pero actualmente su
uso es limitado a pocos centros de referencia. 1
Hibridación en
nitrocelulosa:
La hibridación
molecular es una técnica muy valiosa basada en la homología existente entre dos
muestras dadas de ácidos nucleicos debido a la complementariedad entre sus
bases. Esta complementariedad es evidenciada por la detección de moléculas
marcadas. Generalmente la hibridación se lleva a cabo sobre un soporte sólido
(membrana de nitrocelulosa); la sonda (fragmento de ADN de secuencia conocida)
puede estar marcada previamente con radioactividad o con marcadores
luminiscentes.
Inmunodiagnóstico:
Intradermoreacción
de Montenegro ó Leishmanina:
Es una
reacción de hipersensibilidad tardía que consiste en la aplicación intradérmica
de un antígeno compuesto por una
suspensión de promastigotes de Leishmania
muertos por calor, en una concentración de 6,25 x 106; la prueba se
lee a las 48 ó 72 horas y se considera positiva cuando el diámetro de la
induración es mayor de 10 mm.
6º) Tratamiento
En primer lugar se debe garantizar limpieza de la
lesión y aplicación de antibióticos orales y tópicos si está secundariamente
infectada
Antimoniales
El tratamiento de elección de cualquier forma de
leishmaniasis son los antimoniales pentavalentes; estos se transforman en
trivalentes en los macrófagos para ejercer la acción contra la Leishmania.
El grupo activo es la molécula Sbv. en el mercado existen dos
presentaciones, el antimoniato de meglumina (Glucantime R) que contiene 85 mg
de Sbv por ml y el estibogluconato de sodio con 100 mg de Sbv por ml.
El mecanismo de acción esta dado por la interferencia en la bioenergética de los
amastigotes de Leishmania, inhibiendo la glucólisis y la oxidación β de
ácidos grasos produciendo una importante
reducción del ATP y GTP; también se ha descrito la unión inespecífica del
antimonio con los grupos sulfidrilos de las proteínas del parásito. 29
Las vías de administración son intramuscular ó
endovenosa; cuando se aplica por vía endovenosa debe diluirse en 50 ml de
solución glucosada al 5% a pasar en 10
minutos. La dosis recomendada es de 20mg por kg de peso por 20 días en el caso de leishmaniasis
cutánea y de 28 días en el caso de leishmaniasis cutánea mucosa,
Los efectos colaterales de los antimoniales
pentavalente son: dolor en el sitio de la inyección, diarrea, mialgias, dolores
articulares, trastornos electrocardiográficos como aplanamiento e inversión de
la onda T y prolongación del intervalo Q-T que son reversibles pero pueden
causar arritmias graves. Aumento de las transaminasas.
Se aconseja realizar evaluaciones cardiovasculares y
de funcionalismo hepático y renal antes
y después de cada ciclo de antimonial.15, 29,30; 31
Anfotericina B:
Es la droga de segunda elección en leishmaniasis; es
un macrólido poliénico activo
contra este parásito.
Mecanismo de acción: Se une a los esteroles a los
esteroles y ésteres de colesterol de la membrana de la Leishmania causando
alteraciones en la permeabilidad de la membrana, con pérdida de potasio,
aminoácidos y purinas, lo que lo convierte en fuerte leishmanicida.
La dosis acumulada no debe ser mayor de 2 gramos
Entre los efectos colaterales podemos observar:
fiebre, escalofríos, cefalea, nauseas, vómitos, malestar general, flebitis en
sitios de venoclisis, hiperazoemia, pérdida de potasio y magnesio, anemia
hipocrómica microcítica. 15, 28, 29
Otras drogas: Diversos autores señalan como drogas
útiles en Leishmaniasis Pentamidina, Alopurinol, Ketaconazol.1, 15
Miltefosine
Actualmente esta en fase tres de investigación la Miltefosine, alquifosfolípido, análogo de la fosfocolina cuya estructura se semeja a la de
los fosfolípidos naturales y que como estos se acumulan en las membranas
biológicas.
El mecanismo de acción preciso del miltefosina, no ha
sido aclarado. Su similitud química con los fosfolípidos naturales de las
membranas celulares sugiere que es probable que inhiba las señales
transmembrana y la síntesis de la membrana celular, inhibiendo la proteinquinasa
C 22, la modulación de la vía metabólica del fosfoinositol23. Originalmente se desarrollo como droga
antineoplásica. 32,33
Ha sido usada en el tratamiento de leishmaniasis
visceral, administrada vía oral a dosis de 100mg/día por 4 semanas en adultos y
a dosis de 2,5 mg/kg. En niños con tasa de curación de 95% y buena tolerancia
por parte de los pacientes.32
En leishmaniasis cutánea fueron publicados por Soto y
colaboradores los resultados de un
estudio donde destacan un 94% de curación usando dosis de de 133 a 150 mg/día vía oral por 3 a 4 semanas 33
Los efectos colaterales más frecuentemente descrito
son gastrointestinales: nauseas, vómitos, anorexia y diarreas, elevación de la
aspartato amino transferasa. Elevación de la creatinina sérica se ha observado
en humanos después de recibir dosis orales superiores a 150mg de miltefosina
(equivalente a un nivel sérico medio de 67nmol/ml.)23 No se han
examinado los efectos de la miltefosina en lo que concierne a la toxicología
sobre la reproducción (fertilidad y capacidad reproductora). No se dispone de
investigaciones sobre su empleo después de la fase de organogénesis. En ratas
se observaron efectos embriotóxicos (embrioletalidad, malformaciones) a partir
de una dosis por vía oral de 2,4 mg. de miltefosina/Kg/día. La siguiente dosis
más baja (1,2 mg/kg/día) no produjo unos efectos claros. En conejos no se
observaron efectos embriotóxicos hasta una dosis de 2,4mg/kg/día. Dosis más
altas (6mg/kg/día y más) han ocasionado la muerte de todos los embriones. En roedores se han observado anormalidades
oftalmológicas como degeneración de la
retina, que se inicia en el epitelio pigmentado y en la zona de los segmentos
externos de los fotorreceptores. En seres humanos también se ha detectado un
efecto dañino reversible en el complejo epitelio pigmentado fotorreceptor,
mediante el electrooculograma, después de la administración oral de mitelfosina
durante varias semanas en ninguno de los casos se observó una alteración
subjetiva de la agudeza visual; en
estudios multicéntricos realizados en la India por T.K. Jha y
colaboradores no observaron alteraciones oftalmológicas. 32,33,34.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alvar EJ. "El Protozoo" Las Leishmaniasis de la Biología al Control. Junta de Castilla
de León 1997:17-31.
2. Convit
J and Pinardi ME. "Cutaneous Leishmaniasis The Clinical and Inmunopathological
Spectrum in South America". Published (1974) by ASP (Elsevier-Excerpta Medica-North Holland),
Amasterdam p. 160-166.
3. Leishman
WB. On the possibility of the ocurrence
of trypanosomiasis in India. Brit
Med. J 1903, 1:1252-1254.
4. Wright
J.H. Protozoa in a case of tropical ulcer ("Delhi sore") J. Med. Res., 10:472-482 (1903).
In: Kean, Mott and Russell. Tropical Medicine and Parasitology, Classic
Investigations, Vol. 1 pp 239-241. Cornell
University Press, Ithaca
and London
(1978).
5.Rondón
A. Leishmaniasis. Derm Venez.
1993,
31 : 3..
6. Convit J, Lapenta P. "Sobre un Caso de Leishmaniasis
Tegumentaria de Forma Diseminada". Rev Policlínica Caracas (1948);17:153-158.
7.OMS.
"Control of the Leishmaniasis". Technical Report Series 793. Geneva (1990):25.
8.Desjeux
P Leishmaniasis: Public health aspects
and control. Clin Dermatol 1996,14:417-423.
9.Arias
J., Beltran F, Desjeux P Walton B
Epidemiología y control de la
leishmaniasis en las Américas, por pási y territorio. Oficina Sanitaria
Panamericana, Washington D.C. OPS, 1996, cuaderno técnico 44 ,p 52
10.Bonfante
- Garrido R, Meléndez E, Barroeta S, Alejos MA et al. Cutaneous
leishmaniasis in Western Venezuela caused by
infection with l . venezuelensis and L . brasiliensis variants. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86:
141-148
11.Achiléa
L. Bittencourt , Aldina Barral Jackson M. L. Acosta. Tegumentary Leishmaniasis
in Chilhood. Ped. Dermatol 1996
; 13 : 455-463
12.Al-Gindan
Y, Abdul -Azia O, Kubba R. Cutaneous Leishmaniasis in Al-Hassa, Saudi
Arabia.Int J Dermatol 1984; 23 : 194 - 197
13.Killick-Kendrick
R; Wilkes TJ; Bailly M; Bailly I and Righton
LA. "Preliminary Field Observations on the Flight
Speed of a Phebotomine Sandfly". Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene. (1986);80:138-142.
14.Bofante
Garrido R y Borraeta Segundo., "Leishmanias y Leishmaniasis en América" con
Especial Referencia a Venezuela,
Barquisimeto, Venezuela 2002, ISBN 980-303-648-3,
Deposito Legal If: 05120026101747.
15.Rondón
AJ., Zerpa O., Capozzi E, "Leishmaniasis Cutáneo-Mucosa" Enfermedades
Tropicales en Otorrinolaringología, Sociedad Venezolana de
Otorrinolaringología, Edición, Antonio Cárdenas Editores, Venezuela 2001.
16.Rondón
A. "Leishmaniasis Tegumentaria Americana Clinica" Dermatología Venezolana (1993)
Vol 31 Supl No 2 12-17.
17.Reyes
Flores O. "Histopatología de la Leishmaniasis" Dermatología Venezolana (1993)
Vol 31 Supl No 2 22-23.
18.Castés
M y Tapia FJ. "Inmunopatologia de la Leishmaniasis
Tegumentaria Americana". Acta
Científica Venezolana (1998) 49:
42-56.
19.Convit
J. "Leishmaniasis Inmunological and Clinical Aspects and Vaccines in
Venezuela". Clinics in Dermatology (1996)
14;5: 479-487.
20.Castés
M y Tapia FJ. "Inmunopatologia de la Leishmaniasis
Tegumentaria Americana". Acta
Científica Venezolana (1998) 49:
42-56.
21.Ulrich
M; Rodriguez V; Centeno M et al. "Differing Antibody IgG Isotypes in The Polar
Forms of Leprosy and Cutaneous Leishmaniasis Characterized By Antigen Specific T Cell Anergy". Clin Exp Immunol (1995);100:54-8.
22.Bonfante
Garrido R., Barroeta S., Mejias de Alejos MA., Meléndez E., Torrealba J.,
Valdivia O., Momen H., & Grimaldi G., Jr. Disseminated American Cutaneous
Leishmaniasis. Internat. J. Dermatol. 35:561-565 (1996b).
23.Achiléa
L. Bittencourt , Aldina Barral Jackson M. L. Acosta. Tegumentary Leishmaniasis
in Chilhood. Ped. Dermatol 1996
; 13 : 455-463
24.Marsden
PD. "Mucosal Leishmaniasis ("Espudia" Escomel, 1911)" Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (1986) 80, 859-876.
25.Marsden
PD and Nonata RH. " Mucocutaneous Leishmaniasis-A Review of Clinical Aspects". Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (1975) Vol IX Np 6 p 325-326..
26.Ridley
DS; Marsden PD; Cuba CC and
Brreto AC. "A Histological Classification of Mucocutaneous Leishmaniasis in Brazil and Its
Clinical Evaluation" Transactions of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. (1980) 74;4:508.
27.Zerpa
O., Borges R., Loyo N., Galindo W., Belisario O., Rodriguez N., Sosa A., Convit
J. "Comparación de Cinco Métodos para el Diagnóstico de Leishmaniasis Cutánea"
Revista Dermatología Venezolana Volumen 40-N°4
106-110 año 2002- Caracas.
28.Rodríguez
N; Guzman B; Rodas A; Takiff H; Bloom BR and Convit J. "Diagnosis of Cutaneous
Leishmaniasis and Species Discrimination of Parasites by PCR and
Hybridization". Journal of Clinical
Microbiology, Sept. (1994), 2246-2252.
29.Gilman
AG; RallTW; Nies AS; et al (eds). "Goodman and Gilman's The
Pharmacological Basis of Therapeutics" 9
th Edition Pergamon Press, New York. NY (1995).
30.Berman
JD. "Treatment of New World Cutaneous and
Mucosal Leishmaniases" Clinics in
Dermatology. (1996);14;5:519-522.
31.Franke
PhD ED; Wignall FS; Cruz ME; Rosales E; Tovar A; Lucas C; Llanos
Cuentas A and Berman J. "Efficacy and Toxicity of Sodium Stibogluconate for
Mucosal Leishmaniasis" Annals of Internal
Medicine (1990);113:12: 934.
32.Guerin
PJ., Olliaro P., Sundar S., Boelaer M., Croft S., Desjeux P., Wasunna M., and
Bryceson AD. "Visceral leishmaniasis: current status of control, diagnosis, and
treatment, and a proposed research and development agenda" Search Journal:
Simple Vol 2, N°8 Agosto 2002
33.Jha
TK., Sundar S,m Thakur CP., Bachmann P.,Karbwang J., Fischer Ch., Voss A., and
Berman J. "Miltefosine, an Oral Agent, for the Treatment of Indian Visceral
Leishmaniasis.
34.Soto
J., Toledo J., Gutierrez P., Nicholls RS., Padilla J., Engel J., Fischer C.,
Voss A., and Berman J. "Treatment of American Cutaneous Leishmaniasis With
Miltefosine and Oral Agent" Electronically Published 5 Septiember 2001.
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