Dermatología Pediatrica

Adriana Batoni, Jeana Fernández, Evangelia Kouris

El molluscum contagiosum (MC) es una patología cutánea benigna ocasionada por un virus DNA de la familia de los poxvirus. A pesar de tener una distribución por todo el mundo, su morbilidad es baja. No obstante, actualmente existen más individuos afectos al añadirse los pacientes inmunocomprometidos.

ETIOLOGÍA

    El molluscum contagiosum es producido por un miembro del grupo de los poxvirus, no clasificado, de ultraestructura análoga a la del virus de la viruela. El virus del MC es uno de los más grandes que causan enfermedad en  los humanos, el  vibrión maduro es una partícula que mide 150x350 mm2. Existen otras formas del vibrión incluyendo una elíptica de 150x350 nm que representa una forma nueva madura, una forma de 150x230 nm cuya significación no se conoce y una forma incompleta que podría representar un estadio en el desarrollo de la cubierta viral. El genoma, al igual que en los demás poxvirus, es una única molécula linear de DNA de doble hélice.

Estudios recientes del DNA de los molluscum aislados confirman la presencia de dos diferentes subtipos, MCV I y MCV II, con genomas de 185 kb y 195 kb respectivamente. (1). Las lesiones producidas por cada subtipo son indistinguibles. No existen diferencias en cuanto a la distribución de ambos subtipos, encontrándose ambos a nivel de lesiones genitales y fuera de esta zona, pero no se hallan MCV tipo II en ningún paciente de edad menor a 15 años (2). Todos los MC aislados de un mismo paciente pertenecen al mismo genotipo así como los aislados de los miembros infectados de su familia.

EPIDEMIOLOGÍA:

   El MC tiene una distribución mundial y una incidencia de 4,5%. No tiene predilección racial o entre géneros.

   Los estudios epidemiológicos realizados sugieren que la transmisión podría estar relacionada con factores tales como la humedad y calor del clima, la pobreza, hacinamiento y la falta de higiene. Sin embargo, en otros trabajos se apoya más la idea del contacto entre personas, ya que se ha encontrado que se puede desarrollar en el 35% de los miembros expuestos de una familia y que en la mayoría de los casos las familias poseen excelentes estándares de higiene

(3).

   En niños la transmisión se produce por contacto piel-piel, por fomites o por auto inoculación.

Edad:

   La infección por MC ocurre en todos los grupos etáreos, y al parecer ha venido aumentando en la última década.

   La mayor incidencia se observa en niños menores de 5 años, por el mayor contacto físico casual entre ellos, y a la auto inoculación.  La  infección en lactantes es rara, esto se explica por la persistencia de anticuerpos maternos.

   Otro pico en la incidencia se observa en adultos jóvenes, debido a la propagación secundaria al contacto sexual.

   El MC está incrementándose cada vez más dentro de las enfermedades diagnosticadas en la población sexualmente activa. La transmisión en adultos normalmente es vía sexual. Esta vía se apoya en la localización mayoritaria encontrada en el área genital, la frecuencia de encontrar las parejas afectadas y la coexistencia de otras enfermedades de transmisión sexual entre los pacientes afectos de MC.

   Otras vías posibles han sido a través de saunas, masajes, cirugía.

MOLLUSCUM Y OTRAS ASOCIACIONES

   Se ha observado la existencia de MC en pacientes inmunocomprometidos. La mayoría de los pacientes muestran una deficiencia en su función o número absoluto de linfocitos T (4).

   Un grupo heterogéneo de enfermedades se han descrito en asociación al MC: atopia, neoplasias, estados yatrógenos de inmunosupresión. Solomon y cols (5) postularon que en los pacientes atópicos un incremento en la susceptibilidad a la infección cutánea viral podía estar relacionado con la piel eccematosa que abriría una puerta de entrada a la colonización vírica.

Pauly y cols (6) describieron otro caso de MC asociado a dermatitis atópica, en el cual encontraron una alteración de la inmunidad celular, postulando que la susceptibilidad de estos pacientes a la infección se debería a causas inmunológicas de funcionamiento anómalo de las células T.

   En una estudio de 302 niños evaluados se encontró que un 24% de estos pacientes tenían historia previa o coexistencia de Dermatitis atópica (DA), se sabe que los niños con DA  tienen un factor de riesgo que incrementa el número de lesiones (7)

   La inmunosupresión yatrogénica puede ser origen de la infección por MCV, por ejemplo tras tratamientos con prednisona y methotrexate (8).

HIV Y MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

   Desde 1983 se han recogido diversos casos de MC en pacientes con infección HIV. La prevalencia en este grupo de población es tan alta como del 5-18% (9).

   Debido a que la expectativa de vida de estos pacientes está aumentando, la prevalencia de la infección por MC en este grupo de pacientes tiende a aumentar.

   La clínica que presentan estos pacientes es atípica (10) y a menudo su curso es progresivo y recalcitrante a todos los intentos terapéuticos (11). La severidad de la infección por MC está relacionada inversamente con el contaje de linfocitos T CD4+, y parece ser un marcador de la enfermedad HIV avanzada (12).

    La reducción de los linfocitos CD4+ junto con la disminución de las células de Langerhans explicarían la naturaleza agresiva del MC en los pacientes HIV La presentación de la enfermedad en los pacientes HIV es atípica y puede imitar otras patologías cutáneas. Se ha descrito imitando un carcinoma basocelular,

queratoacantoma, cuerno cutáneo, criptococosis, histoplasmosis, enfermedad de Darier, siringoma, adenoma sebáceo, dermatitis herpetiforme, histiocitoma, nevus intradérmico (4).

CLINICA

   El periodo de incubación de la infección es de 14 a 50 días, aunque hay datos de recién nacidos con lesiones  al cabo de 7 días postparto.

   Las lesiones se inician como neoformaciones que miden generalmente de 2 a 6 mm, aunque pueden llegar a medir 3 cm(13,14), son hemisféricas, cupuliformes, lisas, del color de la piel o perladas, algunas (20%) tienen una umbilicación central(15); la base es levemente eritematosa y son de consistencia firme(13,14). Se localizan en cualquier parte del cuerpo e incluso pueden afectar mucosas, generalmente se agrupan en un área específica, pero pueden estar diseminadas en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida, siendo un marcador de enfermedad avanzada (16). En el caso de los niños las lesiones se localizan normalmente en cara, tronco, brazos y piernas  a diferencia de los adultos jóvenes en quienes el molusco contagioso se adquiere por transmisión sexual, las lesiones  tienen  predilección por genitales, abdomen y cara interna de los muslos; en otras series no hay diferencia (17).

   Las lesiones del molusco suelen aparecer entre los 14 días a 6 meses después de la exposición,  hay datos de recién nacidos con lesiones  al cabo de 7 días postparto. Se pueden propagar por auto inoculación, pero es típico que se resuelvan espontáneamente en pocos meses.

   Las lesiones son asintomáticas en la mayoría de los pacientes (13,18), aunque en el 10% de los casos puede haber prurito y desarrollarse una reacción eccematosa (14). 

CRITERIO DIAGNÓSTICO

   El diagnóstico se hace clínicamente y en algunos casos dudosos puede efectuarse biopsia con tinción H-E donde se encuentran los cuerpos de molusco ( inclusiones intracitoplasmáticas grandes) o de Hendersen-Paterson; el 90% de los pacientes posee Ac tipo Ig G. Puede realizarse microscopía electrónica, PCR, Elisa, e inmunohistoquímica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

   El diagnóstico diferencial incluye verrugas comunes, fibromas, queratoacantoma, histiocitoma, xantogranuloma, siringomas.

TRATAMIENTO

   El molusco contagioso es una enfermedad autolimitada que eventualmente se resolverá en la mayoría de los pacientes pero en  niños atópicos e inmunosuprimidos la evolución es larga y tórpida. Si el paciente busca ayuda se hace necesario la aplicación de un tratamiento eficaz y bien tolerado por el paciente. 

Se detalla a continuación los tratamientos más comunes disponibles.

Curetaje

   Es un método sencillo  y disponible de forma rápida. Se realiza con una cureta simple. Es doloroso por lo que se recomienda el uso de algún anestésico tópico previo a la realización del mismo. Tiene la ventaja de proveer de  una muestra de tejido para la confirmación del diagnostico en caso de dudas (19,20).

Criocirugía

   Es un método eficiente y rápido para el tratamiento de las lesiones. El nitrógeno líquido se aplica sobre cada lesión por pocos segundos. Se repiten las sesiones cada 2 a 3 semanas según sea necesario. Entre las desventajas se encuentran el dolor, hiper o hipo pigmentación y cicatriz residual (21).

Podofilina y podofilotoxina

   La podofilina se aplica en  tintura al 25%  en alcohol  una vez a la semana en cada lesión. Los efectos secundarios descritos  son locales como erosión de la piel sana circundante y sistémicos como daño renal, neuropatía, íleo paralítico, leucopenia y trombocitopenia. 

    El podofilotoxina es uno de los componentes activos de la resina de podofilina,  es mas seguro que la podofilina y puede ser usado por el paciente en casa.  La aplicación recomendada es 0,05 ml de podofilotoxina al 5% en etanol tamponado en lactato dos veces al día por 3 días. Esta contraindicado durante el  embarazo (19,22).

Cantaridina

   Se ha usado con efectividad en molusco contagioso. Este agente se aplica sobre la cúpula de la lesión con o sin oclusión durante 4 horas y posteriormente se retira. La solución produce una ampolla en cada lesión, siendo en algunos casos muy severa. Debe ser probado en una lesión antes de usar en áreas extensas y no debe ser usado en cara. Si es tolerado el tratamiento se repite cada semana hasta la mejoría. Por lo general en 3 semanas se logra la resolución completa de las lesiones (23).

Solución yodada y acido salicílico

   Se coloca sobre las pápulas  una solución de yodo al 10%  y al secar se cubren  con acido salicílico al 50% y cubren con adhesivo. El proceso se repite  cada 24 horas hasta que las pápulas se tornen eritematosas lo cual ocurre entre el 3er día y el 7mo, después de lo cual solo se coloca solución yodada. Se ha reportado resolución de las lesiones con una media de 26 días. Puede ocurrir maceración y erosión (24).

Tretinoina

   La tretinoina en crema al 0,1% se ha utilizado con éxito en el tratamiento del molusco. Se  aplica dos veces al día. La resolución ha sido reportada en el día 11. Eritema  residual  puede ocurrir.  La tretinoina al 0,05 % también ha sido usada  con buen resultado y menor irritación(25).

Cimetidina

   La cimetidina oral se ha usado en enfermedad extensa. Un estudio no controlado mostró la resolución en 9 de 13 pacientes. La dosis utilizada fue de 40 mg/kg/día en dos dosis por dos meses (26).  Debe tenerse cuidado con las interacciones medicamentosas  de la cimetidina.

Hidróxido de potasio

   En un estudio, una solución acuosa de hidróxido de potasio (KOH) al 10% fue aplicada dos veces al día en todas las lesiones con un hisopo. El tratamiento era discontinuado al aparecer una respuesta inflamatoria o una pequeña ulceración. La resolución ocurre con una media de 30 días. Las complicaciones descritas incluyen cicatriz hipertrofica e hiper o hipo pigmentación permanente  o transitoria. Otro estudio realizado en pacientes  pediátricos utilizó KOH al 5% con buenos resultados y menos efectos secundarios (27,28). 

Imiquimod

Imiquimod 5%  en crema ha sido utilizado como tratamiento del molusco contagioso. Induce altos niveles de IFN -α  y citoquinas locales. Este agente inmuno modulador es tolerado  con escasos efectos secundarios. No tiene efectos sistémicos o tóxicos  conocidos en niños.  Se aplica diariamente en la noche por 4 semanas. El aclaramiento de las lesions puede tomar 3 meses(29,30,31). 

Cidofovir

Cidofovir es una  análogo nucleosido con propiedades antivirales. Varios estudios han reportado el uso de cidofovir tópico o intralesional. Cidofovir en crema al 3% se ha usado con aclaración de las lesiones en 2 a 6 semanas. El alto costo y su potencial carcinogénico ameritan mayores estudios (32,33).

En conclusión existen múltiples tratamientos para el molusco contagioso, la mayoría de ellos con buenos resultados. La elección del tratamiento idóneo  dependerá de la extensión de las lesiones, la localización de las mismas, la tolerancia del paciente y la disponibilidad del tratamiento para así lograr una resolución  satisfactoria de la enfermedad.

REFERENCIAS

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3. Overfield TM, Briody JA. An epidemiologic study of molluscum contagiosum in Achorage, Alaska. J Pediatr 1966; 69: 640-42.
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6. Pauly CR, Artis WM, Jones HE. Atopic dermatitis, impaired cellular immunity and molluscum contagiosum. Arch Dermatol 1978; 114: 391-93.
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