Dermatología Pediatrica

Acné
Jaime Piquero-Martín 

Introducción

El acné es una enfermedad multifactorial en donde  se involucra la unidad pilosebácea y se manifiesta clínicamente por la aparición de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, pseudo-quistes y abscesos que pueden dejar como residuo cicatrices, todas ellas conformando un cuadro clínico característico el cual tendrá eventualmente resolución espontánea en plazos variables. Se expresa  en áreas de la piel ricas en folículos pilosebáceos como es  la cara y en algunas oportunidades en el tronco  (1)  En nuestra casuística representa una de las cinco dermatosis atendidas con más frecuencia tanto en la consulta externa institucional como privada, (2),  mientras  en el mundo se estima que alrededor del 15% de las consultas son por este motivo.(3).  El problema del acné conlleva al paciente, no solo implicaciones de tipo físico sino también psicológicas y sociales.(4-6).

En el gráfico podemos observar en forma esquemática los factores más importantes involucrados en la patogenia del acné, (7) arriba vemos  una primera plataforma (factores primarios) conformada por las glándulas sebáceas y la anormal queratinización folicular, ambas influenciadas por la acción hormonal; abajo una segunda plataforma (factores secundarios) formada por la colonización microbiana y la respuesta inmune inflamatoria. Entre ambas  se encuentran factores psicológicos y genéticos  entre otros involucrados. (8)  

Andrógenos. Hiper-respuesta del órgano blanco

La unidad pilosebácea está influenciada por una serie de mediadores de receptores hormonales y neurotransmisores, especialmente por los andrógenos circulantes, los cuales van a estimular la producción de sebocitos en el folículo pilo-sebáceo é incluso de queratinocitos en el canal folicular. Estas hormonas pueden inducir  el acné a través de dos mecanismos. El primero, cuando está aumentada la producción del eje hipotálamo-hipofisiario estimulando las gónadas y glándulas suprarrenales o por hiperandrogenismo primario de las suprarrenales o de las gónadas o por alteración del transporte sanguíneo hormonal. Todo ello produciría una mayor oferta de andrógenos a la unidad pilosebácea y por ende una hiperplasia glandular sebácea. El segundo mecanismo implicado sería cuando la captación androgénica tisular está aumentada debido a un aumento de la 5 alpha reductasa tipo 1 o de otras isoenzimas expresadas en las glándulas sebáceas, la cual transforman los andrógenos tisulares (testosterona) en metabolitos más potentes como lo es la  Dihidrotestosterona (DHT) (8,9).

Cuando los andrógenos circulantes aumentan, se producen síndromes como: el Síndrome SAHA (Seborrea - Acné - Hirsutismo - Alopecia), síndromes virilizantes, Síndrome de  Cushing ó iatrogénico secundario a  terapias hormonales (10,11).

Algunas mujeres adultas con acné persistente, sobre todo si son resistentes al tratamiento, en general, muestran concentraciones aumentadas de testosterona, tanto total como libre, y en otras pueden presentar altas cifras del andrógeno suprarrenal dehidroepiandrosterona libre y sulfatada. (DHEA-S)(12). No obstante, la mayoría de las  pacientes presentan  niveles de andrógenos circulantes dentro de los límites normales.

En aquellas mujeres con concentraciones excesivas de andrógenos debe buscarse anomalías hormonales sistémicas como los es el  síndrome de  ovarios poliquísticos (13,14) o la hiperplasia adrenal congénita (15-17). Recientemente se han publicado algunos  reportes de hiperandrogenismo y acantosis nigricans acompañada de obesidad y alta incidencia de ovarios poliquísticos, lo que puede ser detonado por un fenómeno de resistencia periférica a la insulina (síndrome de HAIR-AN, del inglés hyperandrogenism, insulin resistence y acantosis nigricans). (18)

Glándulas sebáceas

El estímulo androgénico sobre el sebocito, ocasiona un aumento de la replicación celular y al ser ésta una glándula holocrina se produce una mayor producción de sebo, requisito indispensable para que ocurra el acné.  El problema del acné en este punto no solo es de hipersecreción; también existen cambios en la calidad de sebo y por ende anormalidades lipídicas. Las lipasas bacterianas provenientes del P. acnes intervienen en la formación de monoglicéridos y diglicéridos, así como de ácidos grasos libres dentro del conducto pilosebáceo. (19) Entre ellos cabe destacar una dilución de los esteroles libres por secreción aumentada de las glándulas sebáceas así como peróxido de escualeno aumentado en la composición lipídica, y niveles bajos de ácido linoleico por deficiencia de ácidos grasos esenciales en las células foliculares epiteliales. (20,22)

En las áreas con acné, las glándulas sebáceas reúnen ciertas características especiales, ya que son multiacinares y se vinculan con folículos pilosos relativamente pequeños (figura 1). La composición Sebácea tanto de superficie como en el ducto pilosebaceo está constituida por diferentes lípidos, entre ellos los glicéridos y los ácidos grasos (65%), ceras esterificadas (23) y 10% de escualeno. La composición bioquímica del sebo varía sólo cuantitativamente y no cualitativamente; es decir, no hay cambios cualitativos de un individuo a otro, aun entre diferentes razas. Conforme la secreción de sebo aumenta se reduce el contenido de ácido linoleico de las ceras esterificadas en las glándulas sebáceas, por lo que se ha postulado que esto podría ser la causa de la hiperqueratosis por retención del epitelio folicular (15) El efecto de la deficiencia de linoleato en el sebo se refleja en la supresión de la incorporación del primero en las acilceramidas epiteliales, por lo que el epitelio se hace hiperqueratósico y más permeable a los ácidos grasos. (23)

Las tetraciclinas inhiben el crecimiento bacteriano y actúan directamente sobre la producción de lipasas por las bacterias, lo que inhibe la conversión de los triglicéridos en ácidos grasos libres (25).

Por otra parte la lógica en lo corceniente a la mayor o menor producción de sebo estaría en el supuesto que la alimentación pudiera tener una influencia  en ella, en ese sentido  autores como Diane Thiboutot. (26)  plantea la posibilidad que la dieta de alguna forma tenga que ver en la etiopatogenia del acné y analiza un artículo de Cordain y colaboradores quienes especulan que las dietas hipercalóricas de los adolescentes en las sociedades occidentales pueden producir  una hiperinsulinemia la cual  desencadenaría una cascada de eventos que influyen en la glándula sebácea y en la queratinización folicular. (27)

Disturbios en la queratinización folicular

Existen evidencias clínicas e histológicas en que el comedón esta asociado a hiperqueratinización folicular. Al producirse retención de los queratinocitos hiperproliferantes, ocurre la obstrucción del conducto pilosebáceo y la consecuente formación del comedón. Al inicio se presenta el microcomedón, invisible clínicamente, él esta constituido por corneocitos acumulados en el infrainfundíbulo. El aumento continuo de los cornercitos determina la formación del comedón o punto blanco, pápula pequeña con un orificio central imperceptible, el cual puede o no transformarse en comedón abierto o punto negro. Las modificaciones en la calidad de sebo producido, los cambios en la microflora bacteriana, probablemente la incidencia directa de las hormonas sobre el queratinocito del canal folicular y las modificaciones inmunológicas también inciden de una u otra manera para que ocurra la anormal queratinización folicular. (28 - 30)

A nivel molecular se encuentra que en la superficie epitelial hay tonofilamentos, desmosomas, gránulos de queratohialina y melanocitos. El infrainfundíbulo y las partes relacionadas del conducto sebáceo muestran queratinización distinta a la observada en la epidermis, es así como los queratinocitos producidos aquí son delgados y frágiles, débilmente adheridos y no forman un verdadero estrato córneo. Otro dato importante es que hay menos filamentos y desmosomas que en el acroinfundíbulo, además de que los gránulos de queratohialina son pocos y más pequeños. Se observan más gránulos lamelares (cuerpos de Odland) en el acroinfundíbulo ; de esta manera los comedones resultan de la hiperqueratosis relacionada con la  proliferación y retención. Los queratinosomas, la membrana de los queratinocitos, los lípidos epidérmicos y la sustancia de cemento intercelular entre los corneocitos juegan, sin lugar a duda, papeles sustanciales en el proceso acneico. Cientos de cornecitos permanecen firmemente ligados para componer el esqueleto del comedón (31).

En términos de patogénesis se encuentran dos tipos básicos de lesiones acneicas: comedones y lesiones inflamatorias secundarias, como pápulas y pústulas. A veces, no se sabe con cuánta frecuencia se observan pequeñas roturas en el epitelio folicular en folículos sebáceos aparentemente normales, con las resultantes áreas localizadas de mínima inflamación. Los comedones abiertos son muy comunes y a menudo se ha dicho que son la lesión primaria del acné; sin embargo, rara vez se inflaman, como el comedón cerrado. (32)

Los comedones cerrados, en contraste con los abiertos, se diferencian por su estructura blanda de material queratinocítico y lípidos acumulados en el canal epitelial que forman un saco con una pequeña abertura hacia la superficie de la piel. La pared epitelial del comedón cerrado tiene tendencia a romperse, con lo que sale el contenido hacia la dermis y se forma un infiltrado básicamente neutrofílico con la consiguiente supuración purulenta. (33)

Si la lesión continúa inflamándose y provoca mayor rotura epitelial, promueve la llegada de células T helper (CD4), neutrófilos y macrófagos activados, como una reacción a cuerpo extraño en la dermis. La duda planteada hoy en día es el como se  relaciona específicamente con el desarrollo de lesiones inflamatorias, ya que el proceso inflamatorio no reside en las glándulas sebáceas o ductos sebáceos, sino que es consecuencia de la rotura del epitelio folicular. (34)

Bacterias

En la porción profunda del folículo pilosebáceo se encuentra el Propionibacterium acnes, germen grampositivo no móvil, con apariencia de difteroide, aunque se dice que son anaeróbicos, pudieran catalogarse mejor como aerotolerantes, juegan un papel importante en el acné. En ese magma de sebo y queratina este organismo prolifera y produce lipasas que liberan, a partir de triglicéridos, ácidos grasos libres que son irritantes para la pared folicular induciendo su queratinización y/o inflamación. (25,35). La población de propionibacterias aumenta en el acné y la reducción cuantitativa inducida por el tratamiento antibacteriano es paralela a la mejoría clínica; sin embargo, en otros estudios se ha demostrado lo contrario.

Inflamación

El cuarto factor fundamental en el que el acné se fundamenta desde el punto de vista etiopatogénico es la inflamación (36). Los mecanismos inflamatorios del acné son: inmunológicos y no inmunológicos; es así como tanto la comedogénesis como el incremento del sebo están implicados. Es posible que cuando la glándula sebácea se encuentra más activa libere sustancias activadoras de la inflamación o facilite que factores del medio ambiente glandular como la flora bacteriana se activen para iniciar ésta. Además los comedones por si mismos pueden iniciar la inflamación al atraer células inflamatorias (34).

Las propionibacterias producen un péptido de bajo peso molecular que es quimiotáctico para leucocitos polimorfonucleares. (33)  Esta sustancia se difunde a través del epitelio queratinizado folicular  hacia la dermis para atraer leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias P. acnes intrafoliculares son fagocitadas por los neutrófilos con la consiguiente liberación de una variedad de enzimas hidrolíticas hacia el espacio extracelular e intrafolicular,  las cuales posiblemente inicien el reblandecimiento de la pared folicular y la rotura epitelial. Los mediadores biológicamente activos producidos por P. acnes incluyen proteasas, fosfatasas, hialuronidasas y neuroaminidasas. Esta rotura permite que el contenido sea expulsado a la dermis que rodea al folículo, causando inflamación perifolicular. (37)

P. acnes, además, induce una respuesta inflamatoria, de tipo  inmunológica mediada por productos extracelulares del P. acnes iniciados en el folículo, no explicando el porque el número de bacterias encontradas ahí no se correlacionan con la severidad del acné. Se especula que en los pacientes proclives a tener acné estas bacterias estimularían la sobre regulación de la expresión de citoquinas (34) aunque los ácidos grasos libres también pueden expresar estas citoquinas sin presencia de bacterias foliculares. Muchas de las drogas utilizadas en el acné apoyan el protagonismo que tiene el leucotriene B4 en el desarrollo de la inflamación, éste es un mediador inflamatorio sintetizado del ácido araquidónico. Esta síntesis puede ser catalizada por la 5 - lipoxigenasa y el lecotriene A4 hidrolasa, aumentado por mediadores inflamatorios incluyendo endotoxinas, fragmentos  de complemento, factor de necrosis tumoral alfa e interleuquinas (38). En general se ha comprobado que la presencia de la enzima 5 - lipoxigenasa, LTA4 hidrolasa y la detección de PPAR alfa (Peroxisoma proliferator - activated receptor alfa) en sebocitos humanos da evidencias consistentes que los eicosanoides pueden jugar un rol importante en los procesos inflamatorios de la glándula sebácea e inducen a pensar que los lípidos sebáceos desarrollan inflamación independiente de la presencia de bacterias. También se ha encontrado que los neuropéptidos juegan un rol importante en el desarrollo de lesiones inflamatorias. Todo lo anterior sugiere que el sistema inmune de la piel es responsable de producir mediadores que están involucrados tanto en el desarrollo de las lesiones no inflamatorias (Hiperproliferación) como inflamatorias del acné. Es así como la inmunidad innata y la adaptativa tienen que ver en la respuesta inflamatoria de la piel a través de las células Toll - like receptors ( TLRs) y presentación de lípidos anormales por moléculas CD1 resultando en la activación de las células NKT que activan ambos sistemas el innato y el adaptativo (34) 

Otros factores  involucrados

Dieta No hay evidencias científicas que comprueben que la alimentación pueda de una u otra forma actuar en la producción del acné. (39,40)

Cosméticos: No se ha encontrado que produzcan acné vulgar, pero sí comedones o lesiones semejantes al acné (acné cosmética),  es el llamado acné exógeno. (30)

Brote pre-menstrual: Alrededor de 70% de las mujeres con acné se quejan 2 a 7 días antes de la menstruación de un brote de lesiones de acné. (41)

Radiación Ultravioleta: La luz natural, mejora inicialmente las lesiones, aunque posteriormente éstas reaparecen, por lo que la mejoría por luz UV no tiene influencias comprobadas que la corroboren. (36)

Estrés: Aunque hay poca evidencia de su influencia, este puede alterar el eje hipotálamo-hipofisiario, induciendo cambios a nivel de las hormonas así como modificaciones inmunes. (36)

Tipo de trabajo: Una hidratación excesiva puede alterar el orificio ductal y exacerbar el acné, como es el caso de trabajadores de la minería y servicios de comida. Además, la exposición a compuestos aromáticos halogenados puede producir el cloracné, el cual se caracteriza por comedones sin inflamación. (7)

Medicamentos: Las drogas asociadas a acné o erupciones acneiformes son: hormonas, halógenos, antiepilépticos, anti-Tuberculosos, psoralenos, cianocobalamina, azufre, Thiourea, Thiouracilo, Hidrato de cloral, litio enttre otras. (15)

Herencia: El factor hereditario  parece ser autosómica con expresión variable. En la bibliografía se reporta que los pacientes con genotipo XYY comúnmente tienen brotes severos de acné, por lo que se cree que el cromosoma Y regula la función de la unidad pilosebácea, vía la producción de testosterona aberrante. El significado de esta influencia genética no es muy claro Según algunos reportes, la posibilidad de que un hijo de padres con acné sufra esta enfermedad en la pubertad es del 50%. Otra de las explicaciones que sostiene la hipótesis genética es el hecho de que al parecer se hereda una diferente reactividad a Propionibacterium acnes, bacteria que posee superantígenos que promueven la formación de comedones y lesiones inflamatorias. (42 - 45).

CLÍNICA

El acné es una afección polimorfa que se localiza en los sitios en donde hay gran cantidad de unidades pilosebáceas, especialmente el rostro, la parte alta del tórax y espalda.

El elemento clínico característico es el comedón el cual tiene dos características: una de ellas el comedón cerrado, que se caracteriza como pápulas blanquecinas, la otra es  el comedón abierto o punto negro, que  se observa como una pápula coronada por un punto negro o filamento sebáceo oscurecido por la melanina del epitelio ductal. A partir del microcomedón o el comedón cerrado aparecen las lesiones inflamatorias, ya que el comedón abierto es una lesión inerte incapaz de producir inflamación. (31)

La  Pápula inflamatoria se caracteriza por una lesión elevada, eritematosa, la cual aparece directamente o a partir de una pústula, lesión elemental fugaz; en su centro hay una elevación de contenido amarillo-verdoso.

Los pseudo-quistes o nódulos son lesiones inflamatorias que acompañan las formas más importantes de acné; son en realidad elementos profundos blandos bien delimitados, dolorosos a la presión, que al desaparecer dejan cicatriz.

La cicatriz es la complicación más importante del acné, tienen diversas formas de presentación, aunque todas ellas son específicas y patognomónicas del cuadro clínico. (33)

Una característica clínica de un buen número de pacientes con acné es la hiperproducción sebácea, que generalmente provoca un aspecto de brillantez facial, acompañado de seborrea de cuero cabelludo.

 Clasificación del acné vulgar (8,45)

Son muchas las clasificaciones propuestas para el acné, clasificaciones cualitativas, cuantitativas, fotográficas,   quizás esto se debe a la dificultad de la enfermedad en ser gradada. El acné es una enfermedad con un espectro morfológico, evolutivo y psicosocial muy variable de un individuo a otro, a la vez que subjetivo de un médico examinador a otro.

En 1990 la Academia americana de dermatología planteó en una Conferencia de  Consenso que hoy en día se ha venido modificando según los diferentes grupos de investigación y de trabajo (47).

1) Acné No inflamatorio

2) Acné Inflamatorio.

No Inflamatorio:

Forma de acné caracterizada por la presencia de  lesiones no inflamadas  (comedones cerrados y abiertos).

Este tipo de acné rara vez es considerado severo, a menos que el número, tamaño y extensión de tales lesiones fuese tan importante que justificara esta designación, como es el caso del cloracné.

Inflamatorio:

Está caracterizado por la presencia de una o más de las siguientes lesiones: pápulas, pústulas y nódulos.

De la cantidad de lesiones presentes se subclasifica en leve, moderado y severo.

1) Leve: Pocas o varias pápulas y pústulas, ningún nódulo.

2) Moderado: Varias o muchas pápulas y pústulas, pocos o varios nódulos.

4) Severo: Numerosas y/o extensas pápulas y pústulas, muchos nódulos.

Este grupo propone dentro de las formas inflamatorias el acné conglobata que se produciría debido a la expansión del infiltrado inflamatorio a áreas perifoliculares y a  los folículos vecinos, lo cual puede llevar a rupturas recurrentes y reepitelización con la formación de fístulas epiteliales lineales y cicatrices desfigurantes.

Las formas más severas y destructivas, con ulceración y acompañadas, a veces, de fiebre y artralgias configurarían la forma clínica denominada acné fulminans.

También se incluye en la clasificación la distribución corporal del acné, y proponen un sistema de gradación que incluye: número y tamaño de las lesiones, intensidad de la inflamación, formación de cicatriz (atrófica o hipertrófica) y presencia de fístulas.

Finalmente, el panel de consenso acuerda un sistema de patrones diagnósticos que incluyen:

a) Evaluación global de las lesiones y sus complicaciones (fístulas, hemorragias, dolor).

b) Impacto laboral y psicosocial que provoque la enfermedad.

c) Refractariedad a tratamientos convencionales.

Siguiendo entonces estos criterios, por ejemplo, un acné clínicamente inflamatorio leve, de años de evolución, resistente al tratamiento y que produce una afección psicológica importante puede considerarse como un acné moderado a severo, y necesitar conductas terapéuticas más agresivas.

Como expresamos al comienzo de este párrafo diversas clasificaciones son planteadas por grupos de trabajo en distintos países, a la fecha aún no se ha logrado el consenso  para una clasificación que sea de aceptación por todos (7, 48 -52)

Otras formas clínicas de acné (15)

Acné inverso:

Se trata de una alteración inflamatoria crónica de los folículos pilosebáceos terminales que clínicamente dan lugar a un acné conglobata, hidradenitis supurativa perineoglútea y/o axilar, foliculitis disecante del cuero cabelludo y el sinus pilonidal. A los tres primeros o a los cuatro, se les llama tríada o tétrada de oclusión folicular.

Todos ellos representan una perifoliculitis con infiltrado mixto que evoluciona a la destrucción del folículo y de las glándulas con cicatrices hipertróficas y queloideas residuales:

Acné neonatorum e infantil

El acné neonatorum se presenta en las primeras semanas de vida, más frecuente en los varones; parece relacionarse con la glándula adrenal fetal, la cual al encontrarse aumentada produce más cantidad de DHEA (dehidroepiandrostendiona). Clínicamente son comedones cerrados, aunque puede haber comedones abiertos, pápulas y pústulas en mejillas y frente.

El acné infantil aparece entre el 3ro. y el 6to. mes de edad y desaparece a los 3 a 4 años. No se conoce la etiopatogenia, aunque se relaciona con secreción precoz de andrógenos o anormalidad hipotalámica, por lo que podría ser necesario una evaluación hormonal completa. (10, 45).

Acné androgénico

Es el acné con gran influencia androgénica, frecuentemente representado dentro del síndrome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo, alopecia). Es debido a la producción excesiva de andrógenos por los ovarios poliquísticos (síndrome de Stein-Leventhal), o otras alteraciones endocrinas (síndrome adrenogenital o Cushing). El diagnóstico se confirma por exámenes hormonales (testosterona plasmática total y libre, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), hormona folículo estimulante y prolactina, además de ultrasonografía ovárica. (53).

Acné excoriado

Denominado por los franceses "acne excoriée des jeunes-filles", cuadro casi exclusivo de mujeres y caracterizado por excoriaciones y cicatrices en rostro. Hay comedones y pápulas que el paciente traumatiza constantemente. Es fundamentalmente inducido por neurosis o psicosis. (15).

Dermatosis acneiformes

Son afecciones que se asemejan al acné por presentar pápulas y pústulas foliculares con o sin comedones. Se diferencian del acné vulgar porque no aparecen en sus localizaciones habituales e inciden fuera de la adolescencia. Etiopatogénicamente, existen condiciones propias del individuo predisponentes como la existencia previa o actual de seborrea y/o acné que son desencadenadas por substancias externas o internas. Las dermatosis acneiformes por inducción externa o por contacto (acné venenata) son: Acné cosmética, ocupacional (cloracné, por pesticidas, elaioconosis), pomada, mecánica, por detergentes, estival (en verano por el uso de cremas o fotoprotectores; calor y humedad producen irritacion y oclusion poral "Acne de Mallorca". (54).  Las dermatosis acneiformes por inducción interna ó sistémica puede ser medicamentosa ó endocrina. Los medicamentos que con mayor frecuencia inducen este tipo de erupción acneiforme son los corticoides sistémicos ACTH, andrógenos y ACO, vitamina B12, B6, B1, D2 y elementos halogénicos (iodo, cloro, bromo, flúor). Con menos frecuencia: hidracida, ácido isonicotínico, hidantoína, rifampicina, tiouracil, carbonato de litio, hidrato de cloral, ciclosporina, fenobarbitúricos, disulfiran, ciclosporina y otros. (16).

Acné mecánica

Este tipo de acné es causado por factores mecánicos que producen inflamación en los microcomedones, así como en comedones abiertos o cerrados, sobre todo en pacientes con seborrea. La presión de la ropa, los puntos de fricción de las fajas, cascos, tirantes, cuellos almidonados de los overoles y materiales de trabajo, como el yeso, causan inflamación folicular o comedones en forma secundaria.(53).

Síndrome de Apert

Lesiones similares a las pápulas de acné son típicas de la acrocefalosindactilia o síndrome de Apert. Se observan tanto en las localizaciones habituales del acné vulgar, como en los brazos, los antebrazos, las nalgas y los muslos. Éste es un síndrome raro, que se distingue por malformaciones craneofaciales que se hereda en forma autosómica dominante (55) y provoca sinostosis de los dedos de los pies, de las manos, del carpo, del tarso, de las vértebras cervicales y del cráneo.

Los cambios en la piel incluyen: seborrea, anormalidades de las uñas y albinismo oculocutáneo. Las erupciones acneiformes en realidad no son iguales a las del acné vulgar, ya que hay diferencias histológicas y la reacción a los antibióticos es distinta. La mejor respuesta al tratamiento se obtiene con la administración de isotretinoína por vía sistémica.

Acné y procesos autoinmunitarios

En los últimos años se han reportado casos de acné en conjunto con otras enfermedades que tienen un fondo aparentemente inmunológico, como hidrosadenitis y perifoliculitis capitis abscedens Son de particular importancia los síndromes con afección extensa, como el SAPHO (de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis), que se han relacionado también con artritis psoriáticas por el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 y otras espondiloartropatías (56).  En estos casos se observan brotes en el esternón. Un paciente desarrolló pioderma gangrenoso en el tórax durante un episodio acneico severo (57).

Síndrome SAHA

Este concepto fue acuñado por Orfanos en 1982 para describir a un grupo de pacientes femeninas con cuatro signos cardinales: seborrea, acné, hirsutismo y alopecia difusa, que se deben, ya sea a un aumento de andrógenos circulantes, o a una hiperreacción de los receptores a andrógenos en la unidad pilosebácea. La hipersecreción de andrógenos es tal vez causada por alteraciones hipofisiarias que condicionan la liberación androgénica de las glándulas periféricas, o por trastornos ováricos manifestados por la existencia de quistes o tumores secretores de andrógenos. Otra fuente androgénica pueden ser las suprarrenales, ya sea por hiperplasia de las mismas en forma temprana o tardía, en relación con deficiencias enzimáticas que condicionan una sobreproducción de sustancias androgenizantes; un ejemplo de esto son algunas enfermedades con fondo genético, como el síndrome adrenogenital. Las pruebas hormonales que deben solicitarse incluyen cifras de testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S), balance entre hormona luteinizante/folículo estimulante y globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).  ( 58 - 61).

TRATAMIENTO DEL ACNÉ

El enfoque del tratamiento del acné, se centra alrededor de tres mecanismos patogénicos relacionados con la función de las glándulas sebáceas: La queratinización de la piel, la producción de aceite/sebo y la flora bacteriana. (13,15,37).

El éxito del control  radica en el interés que tenga el médico en inmiscuirse en  una patología  compleja que ocurre especialmente en un grupo etario con muchos problemas sociales y psicológicos inherentes a la adolescencia así como  en la constancia del paciente en la realización del tratamiento adecuado. Por lo que debe haber una empatía entre ellos, donde la conversación,  explicación  y el aclarar las dudas del paciente son necesarios a fin de obtener de él paciencia y confianza.

Se debe enfocar la terapia del acné bajo dos preceptos: una terapia que el paciente debe realizar diariamente en su domicilio y una terapia que se realizará en el consultorio (62 - 65).

Terapia en Domicilio:

Tópica: Adapaleno, Tretinoína, Antibióticos Tópicos, Peróxido de Benzoilo, Acido Azelaico, Agentes Queratolíticos.

Sistémica: Isotretinoina, Antiandrógenos, Antibióticos, Esteroides.

Terapia en el Consultorio: Extracción de comedones, Infiltración de Triamcinolona, Crioterapia, Exfoliación.

Terapia tópica
 

Jabones: Su utilización tiene como fundamento la eliminación del sebo de superficie, los detritos celulares y la contaminación ambiental. Su uso debe ser planteado como un agente coadyuvante; los mejor tolerados son los llamados neutros o ácidos. En casos específicos, en los que el paciente tenga intolerancia al uso de jabones, se pueden emplear geles limpiadores o soluciones micelares antiseborreicas. (16)

Queratolíticos: Azufre: Tiene un efecto queratolítico entre el 3 y el 12%; aunque actualmente ha sido desplazado por los nuevos agentes tópicos, pero se mantiene su uso como  antiirritante. Es frecuente la utilización en forma de lociones bases o  compresas (Vleminckx).

Resorcina: Este derivado fenólico se emplea combinado con el azufre en cremas y jabones. A altas concentraciones se utiliza en "Peelings" superficiales y medios.

Ácido Salicílico: Es queratolítico en fórmulas por encima del 5%; su acción la hace al disminuir la adhesión del queratinocito. (66).

Antibióticos Tópicos: Se utilizan a fin de minimizar al P. Acnes en el infrainfundíbulo. Los agentes más utilizados son la Eritromicina y Clindamicina que con la optimización de los vehículos han podido ser comercializados con buena aceptación dentro de la llamada terapia tópica combinada. Ellos reducen el porcentaje de ácidos grasos libres producidos a través de una reacción de hidrolización sobre los triglicéridos del sebo por las lipasas del P. Acnes. (67,68) Estos dos antibióticos en algunos casos se usan  asociados o en preparados combinados con peróxido de benzoilo lo  que disminuye notablemente la posibilidad de desarrollar  resistencia bacteriana.

Peróxido de Benzoilo: El peróxido de benzoilo utilizado como monoterapia trabaja sólo por sus efectos antibacterianos y no sobre el sistema enzimático de la bacteria.

Constituye uno de los tratamientos tópicos de elección para las formas de acné leve y moderado, estando principalmente indicado en acné inflamatorio, con retención sebácea. En casos de acné severo, se deben utilizar en combinación con antibióticos orales. Las presentaciones principales son en gel o wash y en concentraciones variables al 2.5, 5 y 10%, y las fórmulas con el producto micronizado son las de mejor tolerancia. El peróxido de benzoilo tiene un gran efecto antinflamatorio y comedolítico; además, como peróxido que es, descompone la acción de la cisteina en la piel liberando oxigeno, con capacidad para oxidar las proteínas bacterianas de los folículos pilosebáceos inihibiendo la cantidad de propionibacterium acnes.

Entre los efectos secundarios están la dermatitis irritativa con prurito e intolerancia en pacientes sensibilizados; además puede observarse blanqueamiento de la piel y del cabello con la exposición solar. (64,65).

Retinoides Tópicos: El tratamiento local con retinoides tópicos, constituye una de las más poderosas herramientas para el tratamiento del acné. Es comedolítico por excelencia, y debe ser empleado en casos específicos, como acné no inflamatorio o inflamatorio leve, con pápulo-pústulas y comedones.

Entre los mecanismos de acción principales está el de disminuir la adhesión de las células queratinizadas; acelerar la proliferación celular, ayudando en la "expulsión de comedones"; y estimular el flujo sanguíneo ayudando a la resolución de pápulo-pústulas.

Entre los retinoides tópicos, los más utilizados son la tretinoína en crema o gel , especialmente la micronizada al 0.025%, 0.05% y 0.1%, y el Adapalene en gel y crema al 0,1% ;este último es un retinoide de tercera generación con mejor tolerancia que la tretinoína ya que produce menos eritema, descamación y sensación de ardor, además de no producir aumento de la sensibilidad a la luz solar como sí lo hace la tretinoína

El ácido all trans retinoico o tretinoína o ácido retinoico, se ha usado durante más de 25 años para tratar el acné con buenos resultados.

Los nuevos componentes incluyen:  isotretinoína tópica   (ácido 13 cis-retinoico),  adapaleno

(Ácido naftoico) el cual tiene propiedades retinoides, pero no es un verdadero ac. Retinoico y tazaroteno. Otros retinoides, como el motretinide, están disponibles en algunos países y no son ampliamente usados en dermatología.

El adapaleno es  específico en sus uniones a receptores nucleares. Él  es un derivado del ácido naftoico que puede considerarse un retinoide por su unión a receptores y sus efectos biológicos. En general, es menos comedolítico que el ácido retinoico, según algunos modelos animales; sin embargo, es menos irritante, por lo general bien tolerado y cosméticamente mejor aceptado por los pacientes. Además  se destacan los efectos antiinflamatorios del adapaleno, aparentemente por inhibición de la cascada del ácido araquidónico e inhibición de la síntesis de prostaglandinas, lo cual podría ser una virtud adicional.

El tazaroteno es un retinoide ligando específico disponible en concentraciones de 0.05 y 1% en gel para el tratamiento del acné y de la psoriasis. Es efectivo en la reducción de lesiones acneicas inflamatorias y no inflamatorias, aunque tiene la desventaja de ser muy irritante el uso de retinoides tópicos es la de empezar con las concentraciones más bajas en crema o gel, aumentándola gradualmente cada tres o cuatro semanas hasta concentraciones que sean tolerables para los pacientes, ya que cada uno de ellos tiene diferente respuesta al medicamento. (69 -71).

Ácido Azelaico: El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico, que retarda la conversión de la testosterona a dihidrotestosterona por inhibición sobre la 5-a-reductasa en la glándula sebácea. Tiene buena indicación en el acné asociado a hiperpigmentaciones residuales; es atóxico, bien tolerado y su absorción sistémica es mínima. La eficacia del ácido azelaico en el acné vulgaris se debe a sus efectos antimicrobianos y a un efecto antiqueratinizante sobre la epidermis folicular. El efecto antimicrobiano del ácido azelaico implica una inhibición de la síntesis de las proteínas celulares, aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de este efecto. El ácido azelaico muestra un efecto bacteriostático frente a un cierto número de microorganismos aerobios, especialmente el Staphylococcus epidermis y el Propionibacterium acnes presentes en grandes cantidades en las pieles con acné. A altas concentraciones, el ácido azelaico es bactericida frente al S. epidermis y al P. acnes. Al reducir la concentración de bacterias presentes en la piel, el ácido azelaico disminuye la inflamación asociada con las lesiones del acné. Además, el ácido azelaico tiene unas propiedades captadoras de radicales libres oxígeno

 (16,17,32,72).

Otros agentes queratolíticos y comedolíticos:El ácido salicílico se ha usado por muchos años en soluciones alcohólicas con éter, como el caso del licor de Hoffman. Se encuentra en crema y en gel. Las concentraciones generalmente deben ser superiores al 2%; tiene buena capacidad queratolítica. Debido a sus efectos inhibitorios sobre la síntesis de prostaglandinas es antiinflamatorio. Su uso es cada vez menos frecuente; sin embargo, se indica en pacientes que son intolerantes a los retinoides. Los alfa hidroxiácidos parecen ser comedolíticos, particularmente el ácido glicólico, aunque no se ha demostrado. Hay muchas referencias en la literatura de su uso en peelings con fines de rejuvenecimiento facial, en concentraciones que van del 20 al 70%. (73, 74)

Terapia Sistémico

La terapia sistémica en el acné es requerida cuando el  paciente presenta un acné moderado o severo, especialmente con tendencia a dejar cicatrices. (75)

Antibióticos Sistémicos:

El tratamiento antibiótico sistémico es útil en cuadros acneicos inflamatorios de severidad moderada. Su uso en acné inflamatorio leve depende de la afectación psicológica y social de algunos pacientes en los que el tratamiento tópico podría ser insuficiente o la tendencia a hacer cicatrices o hiperpigmentación post-inflamatoria o si esta involucrada zonas poco accesibles para una terapia tópica.

El mecanismo de acción de los antibióticos no está muy claro, y desde luego que no es sólo su efecto antimicrobiano el que produce mejoría en los pacientes con acné. Los antibióticos actúan en el acné a través de varios mecanismos: por ejemplo, se ha demostrado que disminuyen la quimiotaxis de polimorfonucleares aun en pequeñas dosis, además de que actúan modificando la vía alterna y la vía clásica del complemento e inhiben la síntesis de proteínas (76).

El factor quimiotáctico de polimorfonucleares y la producción de lipasas por P. acnes se suprimen por  concentraciones inhibitorias submínimas de tetraciclinas y eritromicinas (77) lo que da como resultado la disminución de los ácidos grasos del sebo en la superficie cutánea. Son tres las moléculas que funcionan en el tratamiento del acné: las  tetraciclinas de primera y segunda generación, la eritromicina y el trimetoprim-sulfametoxazol. En realidad, no hay esquemas perfectamente definidos para el tiempo de uso de estos medicamentos, ya que depende de la gravedad de los síntomas; sin embargo, hay quien recomienda su uso hasta por varios meses (78).

En nuestra experiencia, dependiendo de la intensidad, los esquemas antibióticos van de dos a ocho semanas, o mientras no terminen de eliminarse las lesiones inflamadas. En cuanto al uso de antibióticos por largos periodos, vale la pena reevaluar su efectividad real a tan largo plazo, los efectos colaterales, los costos económicos y la aparición de cepas resistentes (79).

Las tetraciclinas y las eritromicinas son los agentes de elección en la antibioticoterapia del acné, aunque nuevas cepas resistentes a ellos han minimizado su efectividad. (80) Son antimicrobianos con acción antiinflamatoria, disminuyendo la quimiotaxis hacia el P.acnes y modificando la vía alterna y clásica del complemento.

Las Tetraciclinas, Oxitetraciclina, Cloruro de Tetraciclina, y Doxiciclina, deben tomarse una hora antes de las comidas con agua para una absorción óptima. Otras tetraciclinas, como la  Limeciclina y la Minociclina pueden tomarse junto con los alimentos, aunque resultan más efectivas 30 minutos antes de éstos. (81)

La dosis inicial de Tetraciclina es de un gramo diario, posteriormente se reduce a 500 mg una vez obtenida mejoría. No debe administrarse después del tercer mes de embarazo ya que afecta los dientes de un feto en desarrollo. (82)

Tampoco debe administrarse en madres lactando, o en niños menores de 10 años.

Los efectos gástricos de las tetraciclinas son: náusea, vómito, diarrea y, ocasionalmente, esofagitis y úlceras esofágicas cuando la medicación es tomada por la noche con poca agua y el paciente se coloca en decúbito dorsal. La gravedad del cuadro va desde la producción de hipo muy intenso por irritación diafragmática, hasta la mediastinitos (83).

En casos aislados se ha observado candidiasis vaginal en las mujeres que toman tetraciclinas a consecuencia de cambios en la flora vaginal. Las reacciones adversas en la sangre son raras, aunque se han reportado: anemia hemolítica, trombocitopenia, eosinofilia, neutropenia y alteraciones leucemoides, sobre todo por el uso de minociclina (82). La minociclina ha sido causa también de hepatitis severas. En el Reino Unido, hasta abril de 1994, se reportaron 16 pacientes con esta complicación, dos de los cuales murieron (82).

Otros efectos secundarios de las tetraciclinas son: hipertensión intracraneana benigna con escalofríos, letargia, dolor de cabeza, náusea, vómitos, fotofobia, diplopia y papiledema, que se alivian con la descontinuación del medicamento (83).

La Tetraciclina, es la droga que ha generado mayor resistencia bacteriana, pero aún constituye el medicamento de elección por su bajo costo y buena respuesta.

La Doxiciclina, a dosis de 100 a 200 mg de inicio con 50 mg como dosis de mantenimiento, es una excelente alternativa; su posible efecto secundario es la fotosensibilidad (84).

La Minociclina  la dosis inicial es de 50 mg dos veces al día, pudiendo ser disminuida al lograrse el control esta dosis  ofrece buenos resultados y minimiza la irritación gástrica, por lo que puede administrarse en dosis más altas, aunque los efectos colaterales son más frecuentes.

La Limeciclina a dosis inicial de 300 mg y 150 mg después de 2 semanas, tiene excelente tolerancia sin riesgo de hiperpigmentación o desórdenes vestibulares. Hay estudios comparativos con la minociclina, con resultados equivalentes en una dosis de 300 mg al día, en dos tomas de 150 mg cada una o 300 mg en una sola toma con alimentos.  (81).

La eritromicina es efectiva en dosis de 1 g al día administrada durante las comidas. Su tolerancia es aceptable; en ocasiones causa síntomas gastrointestinales como: náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y anorexia. (82).

Las Sulfas, como el Trimetoprim-Sulfametoxasol y la Dapsona, también se ha demostrado tener efectividad por su efecto antimicrobiano, antiquimotáctico e inmunomodulador. Además pueden emplearse por períodos prolongados, con control renal y hemograma periódico (82).

La diaminodifenilsulfona merece una mención especial, ya que en manos expertas y bajo circunstancias especia-les, como es el caso de acnés muy inflamatorios, puede resultar de mucha ayuda en dosis de 50 a 100 mg al día. Se ha demostrado su papel antiinflamatorio por medio de la inhibición de radicales superóxido y por sus efectos sobre el sistema de peroxidasas en el interior de los polimorfonucleares. Lo anterior le confiere acción antiinflamatoria importante, independientemente de sus efectos adversos, tales como hemólisis y metahemoglobinemia (83).

Los antibióticos y antimicrobianos deben administrarse por un período no menor de 8 semanas, y utilizar terapia antimicrobiana como puede ser el benzoil peróxido solo o  en combinación con retinoides tópicos.  El uso de antibióticos  a muy largo plazo debe minimizarse siempre que sea posible para disminuir el potencial de resistencia antibiótica.

Antiandrógenos:

 La finalidad es detener la influencia hormonal sobre la unidad pilosebácea. Pueden ser:

Estrógenos: Actúa mediante dos mecanismos: acción frenadora de la secreción ovárica de andrógenos, y aumento de la GTHS con consiguiente reducción de andrógenos potencialmente libres. Es discutida su acción sobre la actividad de la 5-a-reductasa.

La combinación de 0,035 mg de etinil-estradiol y 2 mg de acetato de ciproterona ha demostrado evidentes descensos en sangre de gonadotropinas, testosterona y androstenediona. Lográndose después de tres meses de tratamiento el control de la seborrea y el acné (85).

Antiandrógenos: Inhiben la actividad de los andrógenos a diferentes niveles. Entre los medicamentos que tienen acción antiandrogénica tenemos: acetato de ciproterona, espironolactona Flutamida y Finasterida. El más utilizado es el acetato de ciproterona, que actúa disminuyendo el tamaño y los niveles de secreción de las glándulas sebáceas. Debe usarse en forma exclusiva en la mujer y asociado a etinilestradiol para evitar problemas en el ciclo menstrual (86).

La espironolactona, bloquea los receptores para los dehidrotestosterona y disminuye la producción de esteroides al eliminar al citocromo P-450, y consecuentemente las enzimas cuya acción depende de éste. Su acción más importante es diurética, y su empleo en dermatología está más enfocado al tratamiento de hirsutismo, pero también se puede utilizar en el acné. Se administra por vía oral a la dosis de 100-200 mg/día (87).

La Flutamida inhibe competitivamente los receptores androgénicos de los folículos pilosebáceos. En el acné se emplea a dosis 250 mg / 2 veces al día durante 6 meses; debe hacerse control hepático de laboratorio. (87).

Corticoides: Detienen la liberación de andrógenos en las suprarrenales, por lo que se indican en pacientes con acné y valores aumentados de sulfato de dehidroepiandrosterona. Se emplea dosis bajas de prednisona, prednisolona, dexametasona o deflazacort.

También se utilizan excepcionalmente en las formas graves de acné por su acción inflamatoria importante. En el acné conglobata se utiliza la dosis de ataque de prednisona de 1mg/kg/día (87).

Están indicados en mujeres y varones, en quienes se identifica una elevación sérica de sulfato de dehidroepiandrosterona en asociación con deficiencia de la 11 ó 21 hidroxilasa. Pueden administrarse estas bajas dosis de prednisona (2.5 a 5 mg) o dexametasona (0.25 a 0.75 mg) al momento de acostarse, todos los días o cada tercer día, con lo que se consigue la supresión de la producción de andrógenos suprarrenales (88 - 91).

Isotretinoína oral:

 La isotretinoína es el ácido 13.cis.retinoico, derivado del retinol (Vit.A). Actúa selectivamente sobre la glándula sebácea, disminuyendo la sebogénesis y normalizando la queratinización folicular alterada; desaparecen así las condiciones para la proliferación bacteriana con la consecuente resolución del acné.

La normalización del folículo pilosebáceo se mantiene después del tratamiento. Se administra no solamente para los pacientes con acné que tengan nódulos y abscesos, sino también para aquellos pacientes con acné pápulo-pustuloso moderado, que no responden a la terapia convencional o con tendencia a dejar cicatrices físicas o psíquicas (92).

En forma convencional, la isotretinoína oral debe ser empleada en los siguientes casos:

1) Pacientes con acné severo.

2) Pacientes que tienen una respuesta inicial buena, pero aún tienen acné significativo después de varias alternativas terapéuticas adecuadas.

3) Pacientes con depresión profunda, con cualquier grado de acné.

4) Pacientes con buena respuesta a tres cursos de terapia convencional, pero que rápidamente tuvieron recaída.

5) Pacientes con foliculitis por gram negativos.

6) Pacientes que hacen cicatrices de acné.

7) Pacientes con acne fulminans (93).

La dosis total acumulada durante el curso del tratamiento es de 120 - 150 mg/kg de peso corporal. Se requiere una dosis diaria mínima de 0.5 mg/kg de peso corporal. La sumatoria entre dosis diaria y dosis acumulada nos dará el tiempo de tratamiento, el cual no debe ser menor a cinco meses (94).

Al inicio del tratamiento puede ocurrir una exacerbación del cuadro; cuando la respuesta inflamatoria es muy intensa está indicado asociar prednisona (95).

El efecto secundario mas importantes es su teratogenicidad (sólo puede administrarse cuando está excluido el embarazo y al iniciar un efectivo método anticonceptivo); otros efectos secundarios son las reacciones cutáneas, tales como sequedad de labios, queilitis angular, sequedad de mucosa nasal, ocular, epistaxis, cefaleas, artralgias y la hipertensión intracraneana benigna.

Los controles de laboratorio que se deben realizar son: Hemograma y transaminasas (si son normales al inicio no necesitan ser repetidos), Colesterol y Triglicéridos (deben ser repetidos al 2do. y 4to. mes de tratamiento).(96 - 99).

En caso de haber incremento, se debe indicar una dieta; y si el colesterol y los triglicéridos son mayores a 300 mg por 100 ml, es conveniente reducir la dosis. Cuando exceden de 400 mg interrumpir el medicamento y readministrar cuando vuelvan a la normalidad.

La posibilidad de que los pacientes sufran cambios de comportamiento, particularmente síndrome depresivo e ideas suicidas es algo que se discute en la literatura. No existen evidencias de incremento de la tasa de  suicidios por uso de isotretinoína oral. En la práctica clínica diaria si observamos en algunos pacientes cambios conductuales y tendencia al retraimiento y cierto grado de fobia social. En estos casos debemos estar alertas y efectuar interconsulta con psiquiatra

Aun cuando un cambio de comportamiento no sea un hallazgo reciente, debe recomendarse al paciente o sus familiares que reporten al médico tratante cualquier modificación en la conducta.

Nuestro  esquema de tratamiento recomendado es de 0.5 a 2 mg/kg/día durante 16 a 20 semanas, pudiéndose administrar en dos dosis junto con la comida, aunque nosotros usamos mg/kg y previene los brotes iniciales explosivos que se han observado al arrancar con la dosis de 1 mg/kg. No hay que olvidar que debe prevalecer un criterio flexible y que la dosis acumulativa total es de 120 a 150 mg/kg.

Los pacientes que sufren brotes severos de acné durante el tratamiento con isotretinoína pueden requerir la adición de un esteroide en dosis de 60 mg de prednisona y continuar con isotretinoína en pequeñas tomas, aumentando en forma gradual conforme se disminuye la dosis de prednisona. Para evitar el llamado "flare up" comenzamos el primer mes con  dosis bajas, por debajo de 0.5 mg por Kg p y luego del segundo mes ajustamos la dosis (98 - 101).

Isotretinoína a bajas dosis. La isotretinoína a baja dosis puede controlar el acné efectivamente y ser costo-efectivo . Sin embargo, la dosis diaria es demasiado baja para que la dosis acumulativa que se obtiene sea curativa (102).

Aunque las investigaciones se han centrado en el uso de baja dosis sólo en pacientes mayores con piel excepcionalmente grasa o en acné que se ha mantenido durante muchos años, en la práctica algunos investigadores hemos tenido resultados satisfactorios utilizándola en acné puberal con tendencia a inflamarse o en acné moderado, como reemplazo a los antibióticos sistémicos. En el conocimiento de que muchos adolescentes presentan en algún momento un cuadro de acné inflamatorio como única crisis de su edad, pretendemos controlarla efectivamente a fin de prevenir la inflamación y sus eventuales cicatrices. El planteamiento que se persigue es el de control y no el de resolución absoluta. Su uso debe hacerse bajo el esquema de minidosis no solo diaria sino también acumulativa, ello con el fin de evitar la hipervitaminosis aguda y crónica, y con el apoyo de una buena terapia tópica. Como un buen porcentaje de los pacientes a tratar con minidosis son mujeres, ellas deben comprender que el riesgo de teratogénesis es el mismo que con la dosis completa, aunque en general los otros efectos secundarios con estas dosis bajas son mínimos o no existen (103).

Quién escribe plantea que un gran porcentaje de adolescentes con acné moderado presentan un año de crisis atribuible a la edad, por lo que si logramos un control por un lapso de tiempo prudencial, hacemos coincidir este control con la resolución espontánea.  En mujeres, combinamos la isotretinoína con el acetato de ciproterona con etinilestradiol (Diane ®), ya que el efecto anticonceptivo del Diane se complementa con su acción antiandrogénica, otra buena combinación es la Drosperinona (Yasmín). (104)

Terapia en Consultorio

Desde nuestro punto de vista, la intervención terapéutica con procedimientos adicionales al tratamiento medicamentoso instituido debe ser una alternativa sólo para algunos pacientes y no debe ofrecerse rutinariamente a todos los afectados con acné, ya que esto encarece el tratamiento y no en todos los casos es necesario (105).

Dermoexfoliación: Indicada en las cicatrices superficiales o como resolutivo a las lesiones inflamatorias. Los diversos tipos de exfoliación química "peelings"  posibilitan una discreta mejoría.

La utilización de la crioterapia en forma de "slush" de nieve carbónica o utilizando nitrógeno líquido es de uso común dentro de la terapia activa de consultorio.

Dermoabrasión: Indicada en cicatrices más profundas en pacientes de pieles claras, posibilitando una mejoría del 30-50%. Debe ser efectuado en un centro quirúrgico con anestesia local en paciente sedado. El postoperatorio es de 3-4 semanas y debe evitarse la exposición solar por 3 meses.

Técnicas de relleno: Los materiales de relleno se utilizan generalmente para cicatrices. Se emplean materiales dérmicos como el colágeno, silicones, ácido hialurónico y el polimetilmetacrilato; y materiales subdérmicos como el Gore-tex, y la grasa autóloga. (26)

Extracción de comedones.

Como ya se comentó, en el caso de pacientes con múltiples comedones cerrados o microquistes, es necesario extraer estas lesiones, ya sea con una aguja y un sacacomedones, o en algunos casos practicando la electrodesecación fina con una aguja. En el caso de comedones abiertos, se pueden extraer a petición del paciente o eliminarse en forma gradual con la terapia tópica con retinoides.

Esquema terapéutico

En acné, el enfoque terapéutico debe comenzar con una cuidadosa evaluación de la historia y educación del paciente, debido a que hay muchos mitos que rodean a esta enfermedad. Es importante enfatizar que el acné no es infeccioso, no es producido por falta de higiene, y no está relacionado con la dieta. Las pacientes femeninas deben ser informadas que el acné puede empeorar durante la semana antes de la menstruación y los pacientes de ambos sexos deben ser aconsejados de no hurgarse las lesiones. Además, los pacientes deben recibir instrucciones sobre el cuidado adecuado de la piel y las aplicaciones de medicamentos tópicos. Los pacientes también necesitan comprender que, aunque la mayor parte de los casos de acné pueden ser solucionados con los medicamentos existentes, la terapia requiere tiempo y la mejoría puede no ser muy aparente hasta después de cuatro a seis semanas de tratamiento (a veces más tiempo). En realidad, se debe prevenir a los pacientes de que en las semanas iniciales de la terapia, puede parecer que su acné empeora. Se les debe asegurar que este aparente empeoramiento simplemente se debe a que el medicamento está actuando sobre las lesiones que anteriormente no eran visibles, y que este no es un motivo para descontinuar la terapia.

La evaluación del acné debe incluir la gravedad del acné, el tipo de lesión, la presencia o posibilidad de cicatrices, el impacto psicológico de la enfermedad y la experiencia previa con terapias anti-acné (por indicación médica y de libre venta). La piel debe ser examinada bajo una buena luz y el dermatólogo debe determinar los tipos de lesiones y la gravedad general de la enfermedad. El impacto psicológico puede ser determinado por medio de una interrogatorio, o por medio del uso de varias técnicas establecidas, tales como el índice de discapacidad del acné.

Los retinoides tópicos son una adecuada terapia de primera línea para virtualmente todos los casos de acné excepto los más graves. Aunque no tan efectivos, el ácido salicílico y el ácido azeláico pueden ser alternativas aceptables para acné comedónico en pacientes que no pueden tolerar la terapia con retinoides, o en países donde los retinoides tópicos no están disponibles.

Cuando hay lesiones inflamatorias, pero la enfermedad todavía es relativamente leve, un agente antimicrobiano tópico puede ser combinado con el retinoide tópico para proporcionar una mejoría más rápida. Si los retinoides tópicos no están disponibles para combinarlos con la terapia antimicrobiana, o si el retinoide tópico no es tolerado por el paciente, una alternativa para el retinoide es el ácido azeláico.

Para acné moderado más grave, será apropiado combinar antibióticos orales con retinoides tópicos y/o benzoil peróxido. Las pacientes femeninas también pueden ser candidatas para terapia hormonal, especialmente cuando requieren anticonceptivos orales, tienen alto niveles séricos, o hay evidencia familiar de alopecia androgénica o necesidad de anticonceptivos o de control del período menstrual además del acné. En los casos más graves de acné, tales como acné conglobata y enfermedad con poca respuesta a la terapia, el isotretinoin oral es generalmente el tratamiento de elección. Sin embargo, dados los riesgos teratogénicos asociados con el uso de isotretinoin oral, es esencial que el dermatólogo proporcione a las mujeres en edad fértil una amplia información antes de indicar isotretinoin. Como recordatorio, la información debe incluir la entrega de material oral y escrito respecto a los peligros de tomar isotretinoin durante el embarazo y sobre la necesidad de anticonceptivos efectivos. En realidad, es crítico recordar toda la lista de "debe" que las pacientes femeninas en edad fértil tienen que cumplir antes de recibir isotretinoina.

La terapia de mantenimiento es muy importante en acné ya que esta enfermedad tiende a recaer sin un régimen permanente de tratamiento. Debido a que su objetivo son los microcomedones (las lesiones precursoras del acné), se recomienda que la terapia de mantenimiento sea con  retinoides tópicos. También puede usarse el benzoil peróxido como terapia de mantenimiento en combinación con retinoides tópicos, usando el retinoide tópico en la tarde y el benzoil peróxido en la mañana. Sin embargo, el uso de antibióticos  a muy largo plazo debe minimizarse siempre que sea posible para disminuir el potencial de resistencia antibiótica.

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