Dermatología Pediatrica

Fiebres recurrentes, artritis y eritema.

Caso presentado por:

Dr gary sterba

EV, niña de 4 años de edad de padres italianos con episodios bimensuales de fiebre (40°C), autolimitadas a días desde los 2 meses de edad y en varias ocasiones con linfadenomegalia cervical. Tuvo múltiples hospitalizaciones con tratamiento antibiótico y anti-inflamatorio, para supuestas infecciones respitratorias superiores y urinarias, con cultivos en la mayoria de ocasiones negativos. La madre refiere que desde entonces  “no tuvo paz”.

Durante esos años estudios negativos para citomegalovirus, toxoplasma, dengue, hepatitis B, hepatitis C, antígenos febriles, Epstein-Barr, Micoplasma, Inmunoglobulinas, IgA secretoria, niveles de complemento y CH50 normales, respuesta a cándida y a tétanos adecuada. Aspirado de médula ósea, a los 18 meses, demostró hiperplasia con incremento de los precursores neutrofílicos.

Biopsia de ganglio linfático, a los 28  meses, demostró una hiperplasia folicular. Múltiples estudios para funcionalismo de neutrófilos y leucocitos con  ensayo para células NK, a los 30 meses fueron  normales.

Resultados de un estudio de alelos para  Fiebre Mediterránea Familiar.

(Reporte 1)

Fue evaluada por fatiga, fiebre, eritema en tronco y algunas lesiones pustulosas en region glutea, artritis en tobillo izquierdo y muñeca derecha con eritema periarticular; anticuerpo antinuclear  positivo; CH50, C3 y PCR elevados. Se practica biopsia de piel compatible con vasculitis leucocitoclástica. Se hace diagnóstico de Artritis Idiopática Juvenil de variedad pauci-articular y recibe tratamiento con methotrexate y prednisona.

La fiebre y el cuadro clínico desaparecen por doce semanas y regresa a control con  febrícula en una ocasión y lesiones en piel

(foto 1).

La fiebre recurrente por mas de dos semanas,  la artritis , la biopsia ( no especifica de vasculitis)y el anticuerpo antinuclear y ademas la respuesta al methotrexate casi harian el diagnostico de artritis idiopatica juvenil (AIJ)sistémica. Los resultados de alelos para FMF (tienen uno solo positivo), lo cual no lo hace ni diagnóstico ni concluyente. Pero la duda de que con una duración tan larga y un cuadro clinico tan poco florido para AIJ, pueda tener otra etiologiañ hace tomar otra desicion terapéutica que contribuye al diagnostico  

Comentarios de nuestros suscriptores 

El diagnostico luce bastante solido. No obstante su presentacion a edad tan temprana obliga a descartar otros sindromes periodicos autoinflamatorios como NOMID/CINCA, TRAPS, sindrome de hiperIgD, y similares.

Atte.
Jose G. Catacora
Dermatologo
Lima-Peru

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Respuesta al caso

Fiebre Mediterránea Familiar (FMF)

Se reconsidera el diagnóstico como  posible  Fiebre Mediterránea Familiar (FMF). A pesar del hallazgo de un solo alelo heterocigoto, se indica Colchicina. La paciente ha estado sin síntomas ni recurrencias 10 años años.

La FMF  no es una enfermedad frecuente y puede confundirse con ARJ  u otras enfermedades que causan fiebre, su diagnóstico puede ser difícil, a veces las pruebas de laboratorio no ayudan o pueden confundir. Esta niña tuvo una larga historia que comenzó a los dos meses de edad hasta que el diagnóstico se hizo a los 4 años de edad. El uso de los alelos para FMF puede ser útil, pero no definitivo. El uso de la respuesta a la colchicina con un criterio clínico,  sigue siendo una buena alternativa que puede ayudar a lograr el diagnóstico.

(Reporte 1)

Prueba Fiebre Mediterranea Familiar.

Resultado: Heterogéneo para fiebre mediterránea familiar con la mutación L695R; NEGATIVO para las otras mutaciones estudiadas Comentario: El DNA fue analizado por la reacción de cadena de polimerasa. Se estudiaron las mutaciones M680T, M694V, 692T, L695R, A744S, R761H y V726A en el axon 10  y E148Q en el axon 2, del gen MEFV asociado a Fiebre mediterránea Familiar. Estas nueve mutaciones son responsables de la mayoría de las mutaciones reportadas en la literatura de pacientes y portadores de Fiebre Mediterránea Familiar (NR: para esa Fecha)

El resultado de esta prueba indica que este paciente es heterocigoto para la mutación L695R, y negativo para las ocho otras mutaciones. Dependiendo con la situación clínica, estos resultados identifican a este paciente como un portador heterocigoto de fiebre mediterránea familiar, aunque si esta afectada sintomáticamente, una combinación heterocigoto con otra segunda mutación, una que no es analizada  en esta prueba.

Aproximadamente el 70 % al 90% de los pacientes y los portadores en la mayoria de los grupos etnicoscon un riesgo alto para fiebre mediterranea familiar serian positivos por lo menos para una mutacion de esta prueba. La resolucion para grupos etnicos no a riesgo estaria reducida.

Se recomienda aconsejar  desde el punto de vista genetico para explicar las implicaciones residuales de riesgo para este paciente.

Dr Gary Sterba