Dermatología Pediatrica

Sterba Gary, Gonzalez Francisco
Hospital de Clínica Caracas

A.-  Introducción. La dermatomiositis juvenil es la miopatía más frecuente en pediatría. Es una vasculopatía sistémica, con hallazgos cutáneos y  miositis en áreas localizadas, que ocasiona una debilidad muscular progresiva y puede responder a una terapia inmuno-supresora. El diagnóstico precoz es fundamental para el control de las complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico es tardío, por que se confunde con otras enfermedades auto inmunes y con problemas de origen alérgico. A nivel internacional varios grupos están dedicados al estudio de la dermatomiositis juvenil en lo que respecta a su criterio diagnóstico, a sus pautas anatomopatológicas y a su tratamiento.( IMACS, Internacional Myositis Assesment and Study Group.)

B.-Definición.

La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad auto-immune e inflamatoria que se caracteriza por debilidad muscular proximal y simétrica de la cintura escapular y pélvica,  aunque puede haber compromiso de los músculos del cuello y del tronco, lesiones cutáneas características y puede haber afección del sistema gastrointestinal y calcificaciones de músculos y de otros tejidos.

C.- Epidemiología.

La incidencia varía según los estudios pero está entre dos y cuatro casos por millón de niños, por año, a predominio del sexo femenino(1). En algunas series se describe una incidencia estacional y en dos grupos etarios, pero en nuestra serie local esto no se ha observado.

E .-Etiología

La etiología no se conoce. Parece existir una pre-disposición genética dada por la ocurrencia de la enfermedad en varios miembros de una familia o en gemelos monocigotos, posterior a una infección respiratoria,. Existe una asociación con alélos como el DQA1*0501 y con el 308 A del factor de necrosis tumoral (2). Los síntomas ocurren por inflamación vascular con obstrucción vascular de la piel y músculos afectados. Este proceso ocurre en múltiples tejidos. La cronicidad de la enfermedad parece estar asociada a un polimorfismo alélico de la región del gen de la familia TNF alfa (3)

F.- Clínica

El comienzo puede ser insidioso o agudo. El comienzo insidioso puede tener fiebre de etiología que se considera viral. Los síntomas de enfermedad sistémica incluyen fatiga, con fiebre leve a  moderada, malestar general y anorexia, mialgias y artralgias. La debilidad muscular es lentamente progresiva y se define muchas veces por signos indirectos, como dificultad de subir escaleras, molestias musculares, caídas frecuentes, dificultad para vestirse o caminar, "cojera", baja tolerancia al ejercicio. Las lesiones dermatológicas se presentan en cualquier momento del cuadro pero también puede preceder a la afección muscular por semanas o meses. El edema puede ser localizado o generalizado. Es, en este momento, cuando por la característica de foto-sensibilidad o de vasculitis de gran parte de estas lesiones que se confunden con otros cuadros dermatológicos. Generalmente tienen los niveles de enzimas leve a moderadamente elevados y la debilidad muscular es variable en su manifestación. Los pacientes han sido vistos por varios médicos generales y especialistas con diagnósticos variados y con múltiples terapias de esteroides locales y parenterales.

El comienzo agudo, es brusco y de progresión rápida, ocurre en alrededor de 30% de total de los casos. Y generalmente también sigue a una infección que se considera de tipo viral. Se quejan  dependiendo de la edad que  tienen dolor muscular y a veces es difícil de definir la dificultad muscular. El signo de  Gower, sugiere la enfermedad muscular cuando el niño intenta levantarse del suelo se coloca en posición prono, se arrodilla y apoya sus manos contra sus tobillos, rodillas y muslos hasta que finalmente se levanta (ver fotos). En algunos casos se produce afectación de la musculatura oro-faríngea con disfagia y disfonía (voz nasal). Esto puede ser muy grave y acompañarse de neumonía por aspiración y bloqueo de las vías aéreas superiores.

En fases más avanzadas hay atrofia muscular de afectación variable y contracturas en flexión dependientes de la atrofia o de la presencia de calcificaciones, con limitación funcional, en muchas ocasiones, muy importante. Puede haber un compromiso en casos avanzados  de la musculatura central espinal.

En la piel pueden tener:

1. - Eritema y edema de ambos párpados con un color violáceo característico conocido como eritema heliotropo, por la semejanza del color con la flor. En ocasiones se extiende a la región nasal y malar.

Puede haber un eritema en zona expuestas al sol, en el torso con una distribución en V y en cualquier otra zona

2. - Placas eritemato-descamativas sobre las articulaciones inter-falángicas, metacarpo-falángicas de manos, con piel brillante y eritematosa, que progresa a atrofia y cambios de coloración, las pápulas de Gottron; que también pueden ocurrir de forma similar en superficies extensoras y peri-articulares de articulaciones medianas (codos, rodillas, etc.). Estas lesiones se "curan" como bandas atróficas hipocrómicas.

3. - Telangiectasias peri-ungueales y en el borde libre de los párpados. La capilaroscopia es una forma usual de seguimiento de estos pacientes en muchos centros donde se estudian estos pacientes. Se puede lograr con un oftalmoscopio o se utiliza un microscopio. Se puede colocar una gota de aceite para una mejor visualización y las lesiones mas características incluyen el incremento de la vascularización, las telangiectasias , los defectos de la arborización capilar.

4. - Lesiones eritemato-psoriasiformes peri-articulares o en otras partes de la piel, que pueden desarrollar soluciones de continuidad o calcificaciones de localización variada panicular o subcutánea.. Estas lesiones se hacen con el tiempo hiper o hipo pigmentadas y  atróficas.

Las "manos de mecánico" están definidas por zonas de hiperqueratosis con hiperpigmentación y fisuras a lo largo de las caras laterales de dedos y pulpejos.

Las complicaciones más frecuentes en dos tercios de los pacientes son las calcificaciones, las vasculitis y la paniculitis. Las  Calcificaciones ocurren en un 40 a70% de los casos, generalmente es una complicación tardía. Se localizan en áreas de flexión, áreas de trauma, a nivel dérmico o muscular, la forma de las calcificaciones es variable y en  En muchas ocasiones se encuentran en cualquier localización  como el cuello, el tronco o las areas afectadas. La manifestación inicial es dolor y la tumefacción va ocurriendo progresivamente, se pueden visualizar con estudios de imágenes. La artritis de articulaciones pequeñas y medianas, simétrica y poli-articular ocurre en 30 % de los casos. La vasculitis del sistema gastrointestinal se manifiesta  por dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos, diarreas, melena e incluso abdomen agudo. La afección cardiaca y pulmonar no es frecuente, algunos niños con enfermedad pulmonar tienen positivo el anticuerpo anti JO-1. En muchos casos se asocia una pérdida progresiva de la  grasa que da a los pacientes un aspecto característico y  bastante desfigurarte, conocida como lipodistrofia parcial y que además se puede acompañar de esteatosis hepática, incremento de las grasas en sangre y aumento de resistencia periférica a la insulina. En algunos pacientes se puede describir la acantosis nigricans. También se ha descrito el hiper-androgenismo

Los criterios solo se utilizan para estudios y clasificación (6). Para el diagnóstico,  están los hallazgos clínicos, síntomas y signos  y los exámenes complementarios, las enzimas musculares elevadas, especialmente las CPK y la glutámico oxaloacética,  siendo esta última la que se incrementa más tempranamente. Las formas amiopáticas se han descrito, pero hay quienes piensan que son etapas en que las manifestaciones musculares simplemente no han tenido el tiempo requerido para manifestarse. Hay que recordar que algunos pacientes con evolución tórpida y lenta generalmente tienen valores poco elevados o hasta normales. Otras enzimas que pueden elevarse son la LDH, la aldolasa y la Glutámico pirúvica aunque son menos específicas. Otros estudios más sofisticados incluyen una relación elevada de la células B , CD19 positivas, una elevación de la relación CD4:CD8, un nivel elevado de factor Von Willembrand ( como signo de alteración del endotelio ) y una elevación de la neopterina como signo de activación de macrófagos y de inflamación.(4) El trazado electromiográfico es miopático con irritabilidad insercional esta última característica de la DM pero es una exploración bastante difícil donde inclusive en pacientes donde el diagnóstico es claro, la electro miografía puede tener hallazgos contradictorios de afectación neuropática. No es fundamental para el diagnóstico, pero útil..

 La  Biopsia muscular tiene muchas desventajas, debe  ser hecha proximal y preferiblemente en una zona definida por resonancia magnética nuclear y se debe extraer estrictamente la muestra como esta establecido, los patólogos que leen la biopsia deben ser expertos en reconocer los hallazgos. Se observa inflamación muscular con infiltrado linfocitario peri-vascular e intersticial y degeneración de fibras musculares. La  identificación de Necrosis muscular con regeneración, atrofia peri-fascicular e infiltrado de células mononucleares prácticamente confirman el diagnóstico. Hay obstrucción endarterial. El número de células que se identifican como CD14 positivas se relaciona con los niveles séricos de neopterina un marcador de inflamación celular(4), cuando el resto del cuadro clínico es típico , no es fundamental . La biopsia cutánea tiene cambios similares a otras colagenopatías, por lo que no es muy util y el aspecto de las lesiones de piel es bastante característico. La evaluación del lecho ungueal con capilaroscopia es muy útil tiene avascularidad , capilares curvos y en forma de brocha , hallazgos que no se ven en otras enfermedades como el Raynaud's y el lupus eritematoso sistémico

En imageneología la resonancia magnética con técnicas de supresión grasa en T2 es muy útil en el diagnóstico de las miositis inflamatorias. Se observa una imagen clara y brillante, debida al acúmulo de agua en los músculos afectados que permite identificar  y dirigir la biopsia. El estudio radiológico al "tragar" Bario demuestra la funcionalidad del área pálato-respiratoria y demuestra el riego de aspiración. La densitometría ósea es usualmente anormal.(12)

Los anticuerpos específicos de miositis se detectan en un 35-40% de los casos y son bastante específicos. Se detecta un Anticuerpo antinuclear y también se puede ver la presencia de anticuerpos anti-sintetasa como el anti Jo-1 y el anti PL-12 y no sintetasa como el anti Mi-2 y el SRP. Los Anti Jo-1 se asocian con enfermedad pulmonar. El anti-PM/Scl  se detecta en un síndrome de solapamiento

G.- . Criterios diagnósticos : Descrita como tal en 1887 por Unverricht (5) Los criterios diagnósticos los estableció Bohan y Peter en 1975, que aún se usan como el patrón de referencia  (6) y han sido actualizados para una mayor practicidad en su aplicación por  Tanimoto (7). Iincluyen:

 1. Lesiones en la piel

 a)      Eritema en heliotropo (eritema edematoso de color rojo o púrpura en el párpado superior).

b)      Signo de Gottron (eritema de color rojo o púrpura, con queratosis o atrófia, o maculas sobre la superficie extensora de las articulaciones de los dedos).

c)      eritema sobre la superficie extensora de las articulaciones de las extremidades: ligeramente elevado, de color rojo o púrpura sobre la superficie de los codos o de las rodillas.

 2. Debilidad muscular proximal  (de las extremidades superiores e inferiores y del tronco)

 3. Niveles elevados en el suero de CK (creatina-kinasa) o de aldolasa.

 4. Dolor muscular espontáneo o al coger objetos.

 5. Cambios de miopatía en la electro-miografía (potenciales de corta duración, o potenciales    de unidad motora polifásicos con potenciales de fibrilación espontáneos).

 6. Anticuerpos anti-Jo-1 positivos (sintetasa de histidil de ARN de transferencia).

 7. Artritis no erosiva o artralgias.

 8. Signos de inflamación sistémica (fiebre mayor de 37° C en axila, proteína C reactiva elevada o velocidad de sedimentación globular (VSG) mayor de 20 mm/h. por el método de Westergren).

 9. Hallazgos histológicos compatibles con miositis inflamatoria (infiltración inflamatoria en músculo o evidencia de regeneración activa).

Por lo menos un criterio del  grupo 1 y cuatro criterios del grupo dos al nueve, sugieren el diagnóstico de DM. Los pacientes que no presentan ningún criterio del grupo 1 y tienen por lo menos cuatro criterios de los grupos  2 al 9, puede considerarse que tienen diagnóstico de polimiositis. La sensibilidad es de 94.1 % (127/135), y la especificidad de las lesiones de piel  contra  LEG y Esclerodermia es de 90.3 % (214/237).

Por lo menos cuatro criterios del grupo 2 al nueve, sugieren el diagnóstico de PM.  La sensibilidad es de 98.9 % (180/182), y la especificidad de PM y DM contra todos los controles combinados de las enfermedades es de 95.2 % (373/392)..

       En una encuesta  realizada a miembros de la red de Dermatomiositis Juvenil y de la Organización de Pruebas Internacionales en Reumatología Pediátrica (PRINTO), se incluyen a 118 pacientes de 92 centros, en 32 países. La media de los valores del " ranking" propuesto para el diagnostico de DMJ, son los siguientes: Resonancia magnética Nuclear (2), biopsia muscular(2), Electromiograma (3), calcinosis (3), Capilaroscopia periungueal (3), Disfonía (3), Disfagia (4), Mialgia (4), Ultrasonido de músculo (4), Anticuerpos(4), Antígeno relacionado al factor VIII (4),Ulceraciones (4), Biopsia de piel (5), Niveles de neopterina (5). Siendo el número uno la mas importante y el seis el de menor importancia. Todos usaban la debilidad muscular proximal y las lesiones de piel para el diagnostico de DMJ, la elevación de las enzimas fue importante solo para el 86,8 % de los entrevistados. El resto de característica tuvo una importancia menor BrownVE,PilkingtonCA, FeldmanBM,Davidson JE. Internacional Concensus survey of the diagnosis of  Juvenile Dermatomyositis(JDM). Rheumatology .2006, Aug; 45(8):990-993.

h.- Diagnostico diferencial

En el diagnóstico diferencial se debe de pensar en  Miositis post-virales (influenza A y B), que generalmente no duran mas de seis semanas y no se acompañan de lesiones cutáneas  o son de tipo eritema generalizado. La Triquinosis, por Triquinella espiralis afecta a los músculos de la cara y cuello, con edema y eosinofília . Las miositis asociadas a problemas bacterianos y las asociadas a lupus eritematoso sistémico, esclerodermia y otras enfermedades auto-inmunes. El compromiso del músculo cardiaco es raro, se han reportado miocarditis, pan-carditis y alteraciones del ritmo cardiaco y conducción.  Los pacientes generalmente no tienen compromiso renal, pero se debe descartar los problemas secundarios a la miolisis severa con mioglobinuria. También, se debe de diferenciar del  lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia y la enfermedad mixta del tejido conectivo y para esto se podrían, además de la clínica , utilizar pruebas especificas de laboratorio, como el RNP, SM, anti-DNA, anti-Jo1 y anti SCl-70 pueden ayudar a diferenciarlas. Las distrofias musculares de Duchene y de Beckers, el Guillan Barre y la Miastenia Gravis. El trauma obtuso y lesiones por aplastamiento, las vacunaciones, las drogas  y los otros tipos de miositis, asi como las miopatías ficticias ( Muncheimer).

I.- Tratamiento.

Hoy en día son muy importantes los métodos de seguimiento para las evaluaciones terapéuticas y uno de los mas usados es el DAS o "disease activity score" que consta del estado funcional, la debilidad de algunos grupos musculares, el compromiso de la piel, la presencia de vasculitis y la presencia de las pápulas de Gottrons, para un total de 20 puntos. (8)

 El tratamiento de la DMJ debe de ser temprano y agresivo. Las dosis iniciales de esteroides de  1 a 2mg/kg/día de prednisona y solamente cuando se obtenga una mejoría estable con descenso de los niveles de CPK debe iniciarse un descenso lento de los corticoides hasta llegar a la dosis mínima de mantenimiento y eventualmente la supresión del tratamiento, si la recuperación es total. Sin embargo hoy en día  hay la tendencia de evitar el uso a largo plazo de esteroides, por las complicaciones del uso de los mismos y es mas frecuente la administración de pulsos de metilprednisolona a 30 mg/kg. por tres a cinco días manteniendo un alerta para complicaciones como irritabilidad cerebral o anormalidades en el metabolismo de la glucosa. Se piensa y se ha evidenciado que en mucho casos se disminuye el desarrollo de calcificaciones y de enfermedad ulcerosa a largo plazo, si el tratamiento inicial es agresivo Se utilizan las Inmunoglobulinas endovenosas como agente ahorrador de corticoides. Su utilidad como terapia única no ha sido establecida. Pueden darse a dosis altas, 1 g/kg/día 2 días seguidos al mes durante 6 meses o bien 400 mg/kg/día durante 4 días consecutivos cada mes. Los antipalúdicos, se han utilizado para las lesiones de piel y son eficaces para tratar las lesiones cutáneas. El Methotrexato se ha utilizado para controlar la enfermedad y disminuir las dosis de esteroides. En pacientes con DMJ  se ha demostrado que el añadir MTX a dosis de 20 mg/m2 es muy útil en el control de la enfermedad. Los efectos secundarios son conocidos y el paciente debe de estar en control continuo. Se ha escrito la presencia del síndrome de activación macrofágica en un caso (9). La Ciclosporina A se ha mostrado muy eficaz y en casos que no responden lo suficiente se añade a la terapia dosis de 2 a 4 mg/kg/día (10)

Los efectos secundarios de la ciclosporina A más frecuentes son la  hipertricosis y la hiperplasia gingival y la  toxicidad renal. Debe haber un control estricto de la tensión arterial y la creatinina sérica. Hay estudios que se están realizando sobre la utilidad de la apoptosis de células B con Mabtherra para el control de la enfermedad o la reducción del uso de esteroides (11). Se ha usado el micofenolato de Mofetil en casos aislados. Se debe de considerar la presencia de osteoporosis y su tratamiento adecuado(12). Las calcificaciones son difíciles de tratar ha habido trabajos con  bifosfonatos(13), probenecid, (14), colchicina, diltiazem (15).

J. Conclusiones . La Dermatomiositis juvenil es la miopatía mas frecuente de la niñez, es importante conocerla para reconocerla temprano y comenzar un tratamiento adecuado para prevenir los cambios incapacitantes que ocurren tardiamente .

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 Bibliografía:

 1. Mendez E, Lipton R, Dyer A,Ramsey-Goldman R, Roettcher P, Bowyer S and Pachman LM. U.S Incidence of JDM 1995-98: Results of the NIAMS Registry. Artritis care Res, 49:300-5,2003

2. Tezak Z, Hoffman EP, Lutz JL, Fedczyna TO,Stephan D, Bremen EG, Krasnoselska-Riz I,Kumar A, Pachman LM. Gene expression profiling in DQA1* 0501+ children with untreated dermatomyositis: a novel model of pathogenesis.  J Immunol, 2002,  168(8): 4154-63.

3. Pachmanlm, Fedzyna TO, lechmants et al  Juvenile Dermatomyositis: the association of the TNF alpha-308A allele and disease chronicity. Curr Rheumatol Rep, 2001 5:379-86.

4.  Eisenstein DM, O'Gorman MR, Pachman LM. Correlations between change in disease activity and changes in peripheral blood lymphocyte subsets in patients with juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 1997; 24:1830-2.

5. Unverricht H: Uber eine eigentumliche form von acuter Muskelentzundung mit einem der trichinose ahnel.nlden krank-heitsbilde. Munch Med Wochschr 34,1887.

6.  Bohan Am, Peter JB., Polimyositis and Dermatomyositis NEJM 1975; 292:403-407 and NEJM 1975, 292:344-347.

7. Kiyoaki Tanimoto, Keiichiro Nakano, Shogo Kano et al, Criteria for the clasification of polyimyositis and dermatomyositis.   The Journal of Rheumatology  1995; 22:4.

8. Bode rita k., klein-gitelman marisa s., miller michael l., lechman toula s., pachman lauren m. Disease activity score for children with juvenile dermatomyositis: reliability and validity evidence, arthritis care and res. 2003, vol. 49, no1, pp. 7-15 .

9. Gsterba,C.Rodriguez.S.Sifontes.P. Vigilanza. Macrophage activation syndrome due to methotrexate in a 12 year old Boy with Dermatomyositis,  J.  Rheumatol 2004, 31:5.

10. Zeller v. ; cohen p. ; prieur a.-m. ; guillevin l., cyclosporin a therapy in refractory juvenile dermatomyositis. Experience and longterm followup of 6 case. J.  Rheumatol 1996,  23,  8,  1457-1475 . 

11. Levine TD.Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot study. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):601-7.

12. Castro,TCM,Terreri;MTRA,Szejnfeld,VL et al. Bone mineral density of Brazilian girls with juvenile dermatomyositis. Braz J Med Biol Res, 2005, 38, 2, 309-313.

13. Cram RL, Barmada R, Geho WB, Ray RD. Diphosphonate treatment of calcinosis universalis. N Engl J Med 1971;285:1012-3.

14.  Skuterud E, Sydnes OA, Haavik TK. Calcinosis in dermatomyositis treated with probenecid. Scand J Rheumatol 1981;10:92-4.

15. Oliveri MB, Palermo R, Mautalen C, Hubscher O. Regression of calcinosis during diltiazem treatment in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 1996;23(12):2152-5.