Dermatología Pediatrica

Bajo el término dermatofitosis se engloban una serie de dermatosis producidas por un grupo determinado de hongos que se conocen como dermatofitos y que se caracterizan por parasitar, y digerir, las estructuras córneas (piel, uñas y pelo). También se conocen como micosis superficiales o tiñas y comprenden seis grupos, en función del área corporal afecta (Tabla I) (1).

• Tiña de la cabeza

Afecta a los cabellos de cuero cabelludo que se rompen a nivel del ostium folicular lo que determina zonas de alopecia (tiñas tonsurantes). La afectación puede realizarse implicando a todos los pelos de una zona determinada (tiñas tonsurantes microspóricas) o a unos pelos sí y otros no (tiñas tonsurantes tricofíticas). Estas formas clínicas afectan predominantemente a niños, curan habitualmente en la pubertad y no dejan lesiones residuales (Fig  1).

La tiña fávica o favus se caracteriza por estar producida por T. schönleini, y producir una inflamación folicular profunda (cazoleta fávica) que desemboca en una alopecia cicatricial. En contra de lo que ocurre en las formas tonsurantes el favus no cura con la pubertad. Es poco frecuente en países desarrollados pero la emigración determina la aparición de casos en estas zonas.

Existen procesos inflamatorios en forma de foliculitis supurativa, no exclusiva de cuero cabelludo, conocidas como Querion de Celso (Fig 2), que están producidas por hongos zoofílicos y que presentan exudación abundante a nivel folicular especialmente cuando se presiona la placa (signo de la espumadera). Dependiendo de la intensidad del componente inflamatorio podremos encontrar, o no, la existencia de alopecia cicatricial (2) (Fig. 3)

• Tiña de la barba

Suelen aparecer en forma de lesiones inflamatorias (Querion) en las zonas de la barba y/o bigote. Es exclusiva de varones adultos ya que para su desarrollo se necesita la presencia de pelo terminal. En la edad pediátrica podría considerarse , como una variante de la misma, la Tiña facial que tiene características comunes a la Tiña corporal pero con localización específica en cara (Fig. 4)

• .Tiña del cuerpo (Herpes circinado)

Cualquier zona corporal no incluida en esta clasificación puede incluirse en este grupo. Su clínica es muy evocadora en forma de lesiones papulosas que tienden a crecer de forma excéntrica determinando "círculos" en los que existe una zona central sana o discretamente escamosa, y un borde inflamatorio, activo, papuloso o pustuloso (Fig 5). Al igual que en cuero cabelludo pueden existir formas inflamatorias cuando el agente etiológico corresponde a un hongo de origen animal.

• Tiña crural (Eczema marginado de Hebra)

Se caracteriza por la aparición de placas anulares, semejantes a las descritas en la tiña corporal, pero que tienden a localizarse a nivel inguinal (Fig. 6) Es excepcional en niños pero sí suele afectar a jóvenes que practican deporte de forma habitual, y no es rara su asociación a tiña de los pies. Su posible transmisión por contacto sexual es siempre necesario tenerla en cuenta (3).

• Tiña de las manos

Es un proceso poco frecuente, y excepcional en la edad pediátrica, que casi siempre aparece en mujeres con trastornos circulatorios, diabetes o en profesiones que maceran sus manos bien por el uso continuado de guantes o por precisar mantenerlas en agua. La forma clínica más frecuente es la aparición de descamación y maceración interdigital, no obstante pueden aparecer cuadros de descamación palmar.

Sin duda alguna las levaduras son más frecuentes en las micosis de manos que los dermatofitos.

• Tiña de los pies

Rara en la etapa infantil pero frecuente en la pubertad, y en ocasiones asociada a tiña crural. Es debida a la  parasitación por dermatofitos en el pie puediendo adoptar morfologías variables (4).

o  Forma interdigital: incluida dentro del cuadro genérico de "pie de atleta" se caracteriza por la aparición de descamación y fisuración a nivel de los espacios interdigitales (Fig. 7). El proceso puede ser poco llamativo cuando la infección es exclusiva de dermatofitos (Tinea pedis simplex) o ser muy inflamatoria o exudativa cuando existe infección combinada de dermatofitos y bacterias (Tinea pedis complex)

o Forma hiperueratósica: también denominada tiña mocasín, se caracteriza por una afectación de la planta, y a veces del dorso, en forma de elementos descamativos.

o  Forma dishidrótica: con lesiones vesiculosas localizadas en pies y/o espacios interdigitales

El diagnóstico diferencial de las micosis de los pies es muy problemático por lo que resulta fundamental la realización del cultivo para la confirmación diagnóstica.

• Tiña de las uñas

No es un proceso habitual en las consultas de dermatología pediátrica. El patrón diagnóstico es la presencia de una hiperqueratosis subungueal que determina un levantamiento de la uña del lecho (onicolisis). Generalmente la lesión comienza en el pliegue subungueal distal (onicomicosis subungueal distal), aunque puede hacerlo en el proximal (onicomicosis subungueal proximal) o incluso acabar afectando a toda la uña (onicomicosis distrófica total). En contadas ocasiones se produce una parasitación exclusivamente de la lámina ungueal que presenta una coloración blanquecina (Onicomicosis blanca superficial).

La patología ungueal es extremadamente compleja y aunque las infecciones micóticas suponen una causa muy frecuente no son la única enfermedad ungueal (5). La realización de "sobrediagnósticos" explica el fracaso terapéutico de las "falsas onicomicosis", de ahí la necesidad de realizar diagnóstico de laboratorio antes de iniciar el tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES POR DERMATOFITOS

            Se basa en dos parámetros: la clínica y el laboratorio

• Clínica: es lo suficientemente evocadora como para que plantee pocas dudas al especialista, no obstante es aconsejable apoyarse, a pesar de la seguridad diagnóstica, en el estudio de laboratorio.

Es de destacar que cada vez, los especialistas, vemos menos casos de tiña de características clínicas típicas, la mayoría de los casos que nos consultan vienen modificados como consecuencia de la realización de tratamientos previos con cremas corticoideas o polivalentes. Es la llamada "tiña incognito" (Fig 8) (2). Ante ella muchas veces es necesario suspender los tratamientos y demorar el diagnóstico unas semanas. Y siempre recurrir al laboratorio

• Laboratorio: Se basa en el examen directo mediante tratamiento con potasa de las escamas procedentes de la lesión (lo que ya establece un diagnóstico de seguridad) y cultivo en medios específicos (Sabouraud) con lo que se tiene no solo la confirmación de la infección sino el diagnóstico de especie (6)

TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS

       Disponemos en la actualidad de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento de las micosis (7). La elección de un medicamento determinado depende de una serie de factores como:

• Extensión: las lesiones localizadas pueden tratarse de forma tópica, mientras que las extensas son indicación de medicación sistémica. siempre debe usarse esta terapia en Tiña del cuero cabelludo, Tiña ungueal y Tiña inflamatoria
• Características del paciente  y muy especialmente la presencia de patologías sistémicas, no solo en cuanto a ellas sino por la toma de medicamentos que pueden producir interacciones con algunos antifúngicos
• Economía: muchos de los productos antimicóticos presentan un elevado precio por lo que es esta también un factor a considerar. Máxime teniendo en cuenta que, sin duda, parte de esta medicación se prescribe de forma inadecuada

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS MICOSIS

   El enorme avance que ha experimentado la terapéutica antimicótica nos hace tener que dividirla en distintos apartados:

1. MEDICAMENTOS ANTIDERMATOFITOS

 Solamente útiles en las "Tiñas". Desde el punto de vista tópico destacar el Tolnaftato y Tolciclato, pero el más importante del grupo es la Griseofulvina, primer antimicótico, antidermatofito útil vía oral, que supuso un avance importantísimo en el tratamiento de las tiñas. Se utiliza a dosis de 500 a 1000 mg. en adultos y a 10- 20 mg/kg./día en niños. Es aconsejable usar la forma micronizada y administrarlo durante las comidas, lo que favorece su absorción. Puede emplearse en dosis única matinal. Es muy útil frente a los dermatofitos, ante los que tiene una acción fungistática, no conociéndosele resistencias. Produce escasos efectos secundarios: cefalea, trastornos digestivos y fotosensibilidad, si bien se han descrito otros más graves pero nada frecuentes: depresión medular, hepatitis, porfiria, lupus eritematoso inducida por drogas.... Puede interaccionar con otros medicamentos que pueden disminuir su absorción (Fenobarbital, anticoagulantes orales, sedantes) o aumentarla (Tolbutamida, alcohol, clorpromacina). A pesar de la aparición de otros antimicóticos, es el tratamiento de elección de la mayoría de las dermatofitosis.

2.  ANTIFUNGICOS DE AMPLIO ESPECTRO

Los Imidazoles constituyen el grupo más amplio de los antimicóticos de amplio espectro, actúan alterando la membrana celular del hongo bloqueando la biosíntesis del ergosterol. Se comportan como fungistáticos y actúan a través del citocromo P-450 por lo que su administración sistémica no carece de efectos secundarios. Como medicación tópica podemos contar con una gran variedad de derivados: miconazol, clotrimazol, econazol, bifonazol, tioconazol, sertoconazol, etc..., todos ellos tienen un mecanismo de acción semejante si bien las nuevas moléculas son más eficaces que las antiguas, debido a su mayor potencia y a su comodidad de uso, una sola aplicación al día.

La síntesis del ketoconazol supuso un hito importante al ser el primer antimicótico de amplio espectro útil vía tópica, al 2%, y sistémica, lo que implica su indicación en dermatofitosis, candidosis y algunas micosis profundas. La dosis habitual es, en adultos, de 200 mg para las dermatofitosis y 400 mg en las candidosis; en niños la dosis recomendada es de 3-6 mg/kg./día, el tiempo de administración oscila entre 5 días (candidosis), 30-40 días (dermatofitosis) y 6-12 meses (micosis sistémicas y tiña ungueal). Sus efectos secundarios deben ser tenidos en cuenta, sobre todo en las terapias prolongadas en las que puede observarse: hipoadrenalismo, disminución de la lívido, impotencia y ginecomastia. La afectación hepática ocurre en 1 de cada 10.000 pacientes y se debe más a idiosincrasia que a la dosis empleada. Por todo ello el uso del ketoconazol vía sistémica ha caído en desuso en favor de los triazoles grupo de antifúngicos semejantes a los imidazoles en sus indicaciones y mecanismo de acción pero con menor toxicidad, dada su escasa ligazón al citocromo P-450 humano. A esta familia pertenecen el fluconazol especialmente indicado en las candidosis pero con evidente acción frente a los dermatofitos, en los que a dosis de 150 mg/semanales (dosis única) parece ser un tratamiento útil; y el itraconazol que a dosis de 50-100 mg/día es una excelente alternativa terapéutica cuando no están indicados los antimicóticos clásicos y en el tratamiento de la onicomicosis . En la edad pediatrica se usa a dosis de 3-6 mg/Kg, si bien su uso no esá aceptado en todos los paises..

Las alilaminas representan una nueva clase de antifúngicos de amplio espectro que actúan, como los imidazoles, sobre la pared del hongo, pero bloquenado el paso de escualeno a lanosterol. La enzima que cataliza esta acción es independiente del citocromo P-450, por lo que no presenta los efectos secundarios de los imidazólicos. Se comportan como fungicidas, y los más importantes son la nafatfina, solo de uso tópico, y la terbinafina que tópicamente se comporta como antimicótico de amplio espectro, pero que vía oral tan sólo muestra actividad frente a los dermatofitos. A dosis de 250 mg/día es útil frente a la mayoría de las "tiñas", pero muy especialmente sobre la Tiña ungueal. En Europa la terbinafina no está autorizada en niños. Aunque se propone la mitad de la dosis que en adultos

Otros productos como la ciclopiroxolamina y las dimetilmorfolinas, son también antimicóticos de amplio espectro con buena actividad, incluso superior a los imidazoles.

A la hora de elegir terapéutica, es importante tener en cuenta  cuando debe emplearse la vía tópica o la sistémica. En nuestra opinión debe emplearse la segunda en:

   - Tiña de la cabeza y Tiña de las  uñas

   - Formas diseminadas o de difícil acceso

   - Formas recidivantes a tratamiento local.

Tabla I. Clasificación de las dermatofitosis (Tiñas)

• Tiña de la cabeza

• Tiña del cuerpo

• Tiña crural

• Tiña de las manos

• Tiña de los pies

• Tiña de las uñas

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Bibliografía

1. Delgado V.- Estrategia en el diagnóstico y tratamiento de las micosis superficiales. Aula Médica. Madrid 1994
2. Moreno Giménez JC.-  Tiña Inflamatoria. Tinea incognito. Onicomicosis (Monografía). En "Monografías de Dermatología". Coordinador. F. Camacho. Aula Médica Madrid 1996
3. T. Moreno Giménez JC.- Tinea cruris en "Monografías en Dermatología. Área de micosis. Aula Médica. Madrid 1996
4. Moreno JC, Vélez A.- Tinea pedis. Piel 1998;13:347-350
5. Vélez A, Ocaña MS, Moreno JC.-Diagnóstico diferencial de las onicomicosis. Medicine 1999;7:6325-63306.- Crespo V.- Dermatomicosis. Diagnóstico de labnoratorio. IM & CSA. Madrid 19957.-Hay RJ.- Antifungal therapy of yeast infections. J.Am.Acad.Dermatol. 1994;31 (Sup.):S6-S9